Stres ve Anksiyete Bozukluklarının Tedavisinde-üstesinden gelinmesinde –yönetiminde (management) Hipnozun kullanımı
Stres ve Anksiyete Bozukluklarının Tedavisinde-üstesinden gelinmesinde –yönetiminde (management) Hipnozun kullanımı
Robb O. Stanley, Trevor R. Norman, Graham D. Burrows (Melbourne Üniversitesi, Avustralya) Stres hemen her yerde rastladığımız, hepimizin bildiği ancak klinik ve popüler anlamda net olarak tanımlanmamış bir fenomendir. “Stres” psikolojik ve/veya fizyolojik sıkıntı (distress) yanıtından çok bu sıkıntının ortaya çıktığı süreçtir. “Stres” sürecinden kaynaklanan sıkıntı yanıtı, psikolojik ve fizyolojik sıkıntının fazlasıyla bireysel kombinasyonlarını içeren değişken bir tepkidir. Bütün “stres”ler olumsuz değildir. Çevreye verilen akut bir yanıt olarak (ve hatta bazı insanlar için tekrarlayan akut yanıt olarak) stres eyleme yönelten bir güç olabilir ve problem çözme ve üretkenlik için yararlı bir uyaran olarak işlev görebilir. “eustres” kavramı da bazılarının başarılı olmasını sağlayan bu olumlu motive edici baskı ile klinik durumlar için kullandığımız “sıkıntı” arasındaki farkı anlatmak için önerilmiştir. Doğal felaketler gibi olayların nerdeyse herkes için stresli olduğu konusunda herkes aynı fikirde olsa da çoğu durum ancak kişi için önemine bağlı olarak bir stres sürecinin parçasına dönüşür. Birisi için basit bir problem ve uğraştırıcı olan bir şey başka biri için tehdit edici ve oldukça stresli bir durum olabilir. O halde “stres” ne bir tanıdır ne de psikolojik sıkıntının yeterli bir tarifidir. İçinde bulunduğu durumun dayattığı gerçek ya da algılanan talepler, kişinin baş etme becerisini aştığında ya da o kişi tarafından aşırı olarak algılandığında, stres süreci öznel sıkıntı ve/veya hoş olmayan fizyolojik tepkilerle (arousal) sonuçlanır. Talep ve baş etme arasında bir dengesizlik olduğu şeklindeki algılar, varolan ya da olması yakın psikolojik ya da heyecansal bir tehdit durumu kadar fizyolojik tepkilerde bir rahatsızlığa yol açar ki eğer bu süreğen olursa bedensel ve psikolojik süreçlerin homeostatik işlevselliğine zarar verebilir. Stres sürecine verilen yanıtın örüntüsü değişkendir ve hem genetik faktörlere hem de öğrenilmiş yanıt örüntülerine bağlıdır. Baş etme mekanizmalarının varoluşu (availability) ve kişisel bağlantısı, stresi problemli bir durumdan çok belirtilen yanıtlarla sonuçlanan süreç olarak tanımlamayı daha mantıklı kılan anahtar faktörlerdir. Buna göre stres yanıtı en geniş kapsamda bireysel özelliklere, yaşam deneyimlerine; diğer problemli ya da zorlayıcı durumlara; problem yaratan durumları çözmek için uygun baş etme stratejilerinin varlığına; hastanın bunları etkin biçimde kullanmak için kendine güvenine ve zorlayıcı durumlara getirilen kısmi çözümleri tolere etme yeteneğine bağlı olacaktır. Stres, birçok farklı psikiyatrik ve psikolojik rahatsızlığın hızlanmasında önemli bir etken olarak görülür. Bazıları için tekrarlanan ya da kronik bir tehdit algısı ya da bununla baş edememe anksiyeteye yol açarken, bazı insanlarda bir çaresizlik ve depresyona neden olur. Anksiyete ve stres yanıtları arasındaki benzerlikler göz önüne alındığında strese yol açan hassasiyetlerin (vulnerability) anksiyete bozukluklarına neden olan hassasiyetlerle aynı olması muhtemeldir. Benzer şekilde, depresyonda da psikolojik olarak yüzleştirici, talepkar ya da problemli olan durumlar tekrar tekrar (ya da baş etme becerilerinin olmadığının algılanması nedeniyle) bir çaresizlik duygusuna yol açabilir ve depresif bir yanıta katkıda bulunur. Hem depresif bozukluklarda hem de strese yatkınlıkta, hipotalamik-pituitary axis ve serotonerjik ve adrenerjik mekanizmaların aynı nörotransmiter süreçlere sahip olduğu saptanmıştır. Hastalar, kronik ya da ciddi akut stresle baş etmek için kendi kendilerini tedavi ederler (self-medicate). Alkol kullanımı stres yanıtlarını azaltmak için yaygın bir stratejidir. Kronik stresin çözümü olarak alkole psikolojik bağımlılık, çoğunlukla alkolün kötü kullanımına ve onunla bağlantılı problemlere yol açar. marihuana ve yatıştırıcı etkisi olan diğer yasadışı maddelerle de aynı problem ortaya çıkar. Benzodiapezin kötüye kullanımı ve bağımlılığı da stresle baş etmede yaygın bir yoldur. Benzer şekilde nikotin gibi diğer madde kullanımları da stresin fizyolojik bileşenlerini bastırmak için kendi kendini tedavi etmenin bir parçası sayılabilir. KRONİK STRESİN ÜSTESİNDEN GELİNMESİ Stresin tedavisi üç evreye bölünür (Stanley, Norman, Burrows, 1999). İlk olarak stres deneyiminin sonucu olan medikal, psikiyatrik ve psikolojik durumların her biri kendi içlerinde ele alınır. Anksiyete, depresyon ya da bunların yarattığı psikolojik sıkıntıyı alt etmek için alkol veya madde kullanımı öncelikle uygun bir klinik tedavi (management) gerektirir. İkinci olarak kronik aşırı uyarılma tedavi edilir ve bu “uyarılma tedavisi-management” ikincil psikolojik sıkıntıları kontrol etmeye katkıda bulunur. Üçüncü evrede hastaya, yaşamsal stres kaynaklarıyla baş etmek için daha etkili stratejiler geliştirerek, tutumları, alışılagelmiş düşünce süreçlerini ve öğrenilmiş davranış kalıplarını değiştirerek stresi önleme konusunda destek verilir. Terapötik bir yaklaşım olarak hipnoz stres yönetiminin bu üç bileşenine katkıda bulunur. Hipnozun bilişsel/tutumsal değişimde, uyarılmanın alt edilmesinde ve stresin psikolojik ve fiziksel sonuçlarının tedavisinde oynayabileceği rol gözden geçirilecek ve kronik stresten kaynaklanabilecek anksiyete bozukluklarının yönetiminin genel çerçevesi çizilecektir. BİRİNCİ EVRE: TIBBİ, PSİKOLOJİK VE PSİKİYATRİK TEDAVİ Stres sürecinin katkıda bulunduğu tıbbi (medikal) hastalıklar, stresin katkıda bulunmadığı durumlardaki tıbbi müdahalelerin aynılarını gerektirir. Söz konusu durumun tedavisinde stresin hızlandırıcı ve ağırlaştırıcı bir faktör olarak katkısı dikkate alınır. Yani kalp-damar hastalığı genelde kalpdamamr rahatsızlıkları nasıl tedavi ediliyorsa o şekilde edilir, solunum bozuklukları da herhangi bir solunum bozukluğu gibi tedavi edilir. Aynı şey depresyon ve anksiyete bozuklukları için de geçerlidir. Psikiyatrik veya psikolojik bir rahatsızlığın tanısı konulduğunda ya farmakolojik ya psikolojik ya da ikisinin birden olduğu tedavi seçimleri olabilir. Bu kararda varolan durumun doğası ve ciddiyeti dikkate alınacaktır. stresin sonuçlarının tedavisinde etkili bir antidepresan ilaç kullanımı ya da benzodiapezinlerin dikkatli bir kullanımı da belli bir rol oynayabilir. Stresle ilgili bozuklukların ya da anksiyete bozukluklarının psikolojik tedavisi psikoterapötik, davranışçı ve bilişsel ilkelere dayanan çok çeşitli teknikler içerebilir. Davranışçı, bilişsel ve diğer psikoterapiler varolan belirli bir durumun tedavisinde kanıtlanmış etkililikleri temelinde uygulanır. Eğer stres deneyiminin hızlandırdığı belli bir durum için seçilen tedavi psikoterapiyse, bu ilaç tedavisiyle birlikte ya da ilaçsız olarak uygulanabilir. Hipnoz, özellikle ikna edici bir iletişim tarzı olması nedeniyle tedaviyi güçlendirebilir. Bazı hipnoz fenomenleri doğrudan psikolojik tedaviyi güçlendirmek için kullanılabilir. İKİNCİ EVRE: BİLİŞSEL VE TUTUMSAL DEĞİŞİM Bu evre, strese yatkınlığı azaltma üzerine odaklanır ve bireyselleşmiş bir tedaviyi kapsar. Bilişsel ve tutumsal değişim, kişilik özelliklerini, esnekliği, yaşam deneyimlerini, süreg,den problemli durumları, bu problemleri çözmek için uygun baş etme stratejilerinin varlığını ve hastanın bu stratejileri kullanmadaki güvenini dikkate alır. Ayrıca, hastanın zorlayıcı durumlar karşısındaki kısmi çözümleri tolere etme yeteneğini hesaba katmak da gerekebilir. Stres önleme programları hastanın gösterdiği belli stres yanıtlarındaki etiyolojik katkılar temelinde de bireyselleştirilebilir, eğer bu programlar bir grup ortamında uygulanıyorlarsa tüm katkı unsurları kapsanmak durumundadır. Stresin doğası ve stres yanıtlarının çeşitliliği göz önüne alındığında hasta eğitimi programın temel bir parçası olmak zorundadır. Hasta, kendi yaşam tarzının etkisini de kapsayacak şekilde hangi olayların strese neden olduğunu farketme konusunda desteklenir. Pek çok hasta başlangıçta olayları, bunların yorumlanışını ve yaşam tarzının katkılarını belirlemede isteksizdir ya da bunu yapamaz, bu konuda cesaretlendirilmeleri gerekir. Stresin bilişsel ve tutumsal nedenlerinin temel bir nedeni olan olayların ve durumların tehdit edici olarak yorumlanmasında, acı çeken kişinin yaşadıkları deneyimlerin doğasıyla ilgili varsayımlarını sorgulamaları için yüreklendirilmeleri gerekecektir. Bu, yaygın bilişsel-davranışsal terapi yaklaşımlarının kullanılmasıyla yapılır (Beck, 1995). Uygun olmayan yorumlar, otomatik düşüncelerin sorgulanmasıyla ilgili bilişsel-davranışçı yaklaşımla ele alınır. Etkisiz problem çözme stratejileri de sürece dahilse, tedaviler etkili problem çözme stratejilerinin geliştirilmesi ve bunların alışkanlığa dönüşmesine odaklanır. Bu yaklaşımlar, problemin üstesinden gelinebilecek zorlayıcı bir fırsat olarak uygun şekilde yeniden tanımlanmasını, varolan çözüm yollarının belirlenmesini, sıkıntıyı en iyi azaltacak ve çözüm getirecek potansiyele sahip çözüm yolunun saptanmasını ve çözüm istendiği gibi değilse çıktıların değerlendirilmesini kapsar. Pasiflik ve problemden kaçmanın üstesinden gelinmelidir, hastanın problemleri tehdit olarak değil, yaşamın zorlayıcı fırsatlarının bir parçası olarak görmesi teşvik edilmelidir. Mükemmeliyetçilik ve obsesyonlar gibi kişilik özellikleri de etkili olduğundan, hastaların durumu değerlendirirken esnek olmaları teşvik edilmelidir. Çözüm yollarının tümünü ya da bir kısmını görme yeteneğini geliştirmek zorundadırlar. Olası çözümler arasında seçim yapmaları, seçtiklerinin doğru olmasını istemelerine rağmen bu olmadığında sadece başka bir seçim yapıp bunu bir öğrenme deneyimi olarak düşünmeleri için de desteklenmelidirler. Özbeğenilerinin ya da özdeğerlerinin mükemmel çözümü bulmalarına bağlı olmadığını görmeleri gerekir. Kararsızlık ve pasifliğin, sonradan başarısız olduğunda değiştirilebilecek yetersiz bir çözümü denemekten daha kötü olduğu belirtilir. Hayatın problemli ve zorlayıcı olduğu şekildeki gerçekçi görüşü kazanmaları desteklenir. Sevilen birinin ölümü gibi deneyimlerle başedilmesi ve yaşamın acı ve tatlı yanlarıyla birlikte yaşanması gerekir. Çözülemez olanla uğraşma istekliliği, yaşamın hepimize dayattığı kaçınılmaz zorluklarla başetmenin gerekli bir parçasıdır. Çözümleri bulma ve etkileme yetenekleriyle ilgili özbeğeni ve özgüvenleri teşvik edilmelidir. Düşük özbeğeni daha derin müdahaleleri gerektiren uzun erimli kişisel zorlukları yansıtıyor olabilir. Eğer gerekirse bugünkü yaşama biçimlerini etkilemeye devam eden ve böylece şimdiki stres yanıtlarını göstermelerini tetikleyen geçmişin “hayalet”lerinden kurtulmaları için hastalara psikoterapi önerilebilir. ÜÇÜNCÜ EVRE: FİZİKSEL UYARILMA YÖNETİMİ Belli güçlüklere karşı verilen abartılı fiziksel yanıtlar ve/veya alışkanlık sonucu artmış bir uyarılma eşiği başlangıç evresinde uygun ilaçlarla tedavi edilir. Uzun vadede hastanın, abartılı fazik ve tonik uyarılmaları gevşeme, meditasyon, kendi kendine hipnoz, biyofeedback ve egzersiz programları gibi diğer stratejilerle kontrol etmesi arzu edilir. Meditasyon ve gevşemeyle ilgili farklı pek çok yaklaşım vardır (Jacobson, 1929; Benson, 1975), ancak bunlar temel olarak aynı ilkelere dayanır. Arzu edilen şey alışkanlığa dönüşmüş bir basal ya da fazik yanıtın değişimi sözkonusu olduğu için hasta sabırlı olması için motive edilmelidir. 6-12 ay süreyle günlük ve daha sonra da düzenli (haftada 2-3 kere gibi) pratik yapmak gerekebilir. Uygun olmayan ya da uzamış uyarılmaların azaltılmasında hipnozun modern kullanımı oldukça etkili bir tekniktir. Kendi kendine hipnoz fazik yanıtları ya da basal uyarılma düzeylerinin alışkanlığa bağlı artışını değiştirmede kullanılabilir (Stanley, Norman ve Burrows, 1999). Hasta hipnozu kullanabilirse ve terapist de bu konuda uygun eğitimi almışsa, tedaviyi hızlandırmakla kalmaz (üçte bir oranında) kendini kontrol duygusunu ve gelecekteki problem çözmeyi de güçlendirir, böylece stresi önleme sürecinin de bir parçası olur. Hipnozun kullanımının kontrendikasyonları da vardır, uygun olmayan kullanımı hastanın durumunu kötüleştirebilir (Stanley, 1994). Hipnozun güvenli kullanımı için etkili bir eğitim şarttır (Stanley, Rose ve Burrows, 1998). Egzersiz ve fiziksel zindeliğin devamlılığı da stresli yaşam olaylarına verilen uygun olmayan uyarılmaları azaltır. Bu etkiler egzersizden hemen sonra ve düzenli bir egzersiz programını takiben bildirilir (Markoff, Ryan ve Young, 1982; Ransford, 1982). Artan fiziksel zindelik sonucu hem basal hem fazik fizyolojik yanıtlar azalır. Yalnız, mantığı açıklansa da hastanın bu programa devam etme motivasyonu oldukça zor sağlanır. Stres tehdide dönüşmüş zorlukların sonucu değilse, stres yönetimi yaşamtarzı değişikliklerini dikkate almak zorundadır. Sabit, süregiden uyaranlar (olumlu bile olsa) aşırı uyarılma şeklindeki bir stres yanıtı olarak kendini gösterebilir. Hasta biyolojik ve psikolojik dengenin restorasyonunun, diğer bir deyişle basal uyarılmanın orta düzeye düşürülmesinin gerekliliğini kabul etmek durumundadır. Bu çeşit yaşam tarzı ya da davranış değişikliklerini başarmak ve sürdürmek zordur. Hastalar için yaşam tarzlarının sürekli uyarıcılığı ile acısını çektikleri ya da çekmek üzere oldukları stresle ilgili bozukluklar arasında bağlantı kurmak kolay olmaz., varolan yaşam tarzlarından çeşitli kazançlar sağlarlar, bu nedenle ya değişime dirençli olurlar ya da iki uçlu (ambivalent) hissederler. Önemli değişiklikler yapsalar da bedeli (payoff?) net olmadığı için bunları sürdürmekte güçlük çekerler (ve daha bariz ödülleri olan alışkanlıklar geri gelir). Uygun yaşam tarzı değişikliği için varolan somut veya hastanın belirlediği ödüller stres yönetimine dahil edilmelidir. Etkili zaman yönetimi, egzersiz programı, gevşeme, eğlence, diyet değişiklikleri, alkol veya diğer madde kullanımı (sigara dahil) dikkate alınmalıdır. Hastalar, yaşam tarzlarıyla sağlıkları arasında bağlantı (sadece zihinsel olarak değil) kurana kadar bunları başarmak zordur. Hatta bu bağlantı yapılsa bile, değişim motivasyonu varolmalı ya da harekete geçirilmelidir. Hipnoz bu kişisel motivasyonu geliştirmekte kullanılabilir. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Kaygı doğal oalrak tüm insanların zaman zaman yaşadığı normal bir duygu iken, aşırı ve duruma uygun olmayan “patolojik kaygı” bir kaygı bozukluğu şeklinde ortaya çıkabilir. Normal ve “patolojik” kaygı arasındaki ayrım her ikisi açısından da yapılmalıdır. Normal kaygı tehdit edici durumlarda koruyucu bir işlev görür ve bu tehdidi aşma motivasyonunu güçlendirir. Diğer taraftan patolojik kaygının yararlı bir amacı yoktur ve yeterli düzeyde iş görememe ile bağlantılandırılır. Nüfusun yaklaşık %10unun biri kaygı bozukluğu yaşadığı tahmin edilmektedir. KAYGI BOZUKLUKLARINDA BELİRGİN BİR ETKİ OLARAK HİPNOZA YATKINLIK Hipnotik hassasiyet-hipnoza yatkınlık (susceptibility) ile çeşitli kaygı bozuklukları arasında bir bağlantı olduğu öne sürülmektedir. İlk olarak Frankel(1976) fobik hastaların diğer hasta gruplareına göre daha fazla hipnoza açık olduklarını gösteren kanıtlar sunmuştur, telkine açıklıkla ilgili standardize edilmiş araçları kullanarak değerlendirdiğinde 24 fobik hastasının çok büyük bölümü yüksek oranda hipnotize edilir grupta olmuştur. Bu gözlemi destekleyen başka sonuçlar da vardır ( Frankel ve Orne, 1976; Gerschman, Burrows, Reade ve Foenander, 1979; Foenander, Burrows, Gerschman ve Horne, 1980; Frischolz, Spiegel ve ark. 1982; Robney, Hollander ve Campbell, 1983; john, Hollander ve Perry, 1983; Kelly, 1984) ancak farklı değerlendirme teknikleri kullanan iki çalışmada fobik hastalarda daha fazla hipnotik yatkınlık olduğu tezi desteklenmemiştir (Gerschman, Burrows, Reade, 1987; Owens, Bliss, Koester ve Jeppsen, 1989). Frankel (1974) artan hipnotik yatkınlığın fobik durumların ortaya çıkması ve devamıyla etiyolojik olarak ilgili olabileceğini de iddia etmişlerdir. KAYGININ TEDAVİSİ Kaygı bozukluklarının yönetimi psikoterapi, farmakoterapi ya da ikisini birden içerebilir. Kaygı bozukluklarının tedavisine yönelik psikolojik ya da hipnoza dayalı terapilerin temel amaçları: kaygıyı provoke eden duruma hastanın (hayalgücüyle ya da gerçeklikte) maruz bırakılması (böylece şartsızlandırma –deconditioning-, alışkanlık edinme veya duyarsızlaştırma sağlanmış olur); tehdit algısını değiştirmek için durumun bilişsel olarak yeniden değerlendirilmesi; stres veya kaygı provokasyonunun kişisel (sembolik) öneminin belirlenmesi; hastanın stres yaratan durumla ve stres veya kaygı semptomlarıyla uğraşma yetisinde kendine yeterlilik duygusunun artırılması; ve baş etme stratejilerinin provası. Hipnoz temelli davranışçı,bilişsel ve diğer psikoterapi müdahalelerinin uygulanabilirliği ve yeterliliğine rağmen, hasta farklılıklarını anlamaya ve tedavi müdahalelerini bireyselleştirmeye ihtiyaç vardır (Jackson ve Stanley, 1987). Her hasta için uygun klinik müdahaleye karar verirken bunun akılda tutulması gerekir. İçgörü yönelimli terapi hastanın kaygının kökenini bulması ve anlaması ve böylece değişmesi konusunda desteklemeyi hedefler. Bu yaklaşımda kaygı, hastanın yüzleşmediği ya da farkında olmadığı başka bir meselenin sembolü olarak kabul edilir. Bilişsel-davranışçı terapilerin özellikle kaygı bozukluklarının tedavisinde etkililiği kanıtlandığı için çağdaş psikoterapide içgörü-yönelimli terapi pek yaygın değildir. Bilişsel-davranışçı terapinin temel bileşenleri farklı kaygı bozukluklarında farklı şekillerde uygulanır. Uyarılma Yönetimi Uygun bir eğitimle hastaların çoğu kaygı yanıtlarını kontrol etmeyi öğrenebilir. Böylece problem çözümüne odaklanabilir veya kaygı ve kaygıyı tetikleyen durum arasındaki bağlantıyı etkisizleştirebilirler. Kaygı yönetimi tekniklerinin amacı şu ikisinden biri ya da her ikisidir: ortalama-yani basal-kaygı düzeyinin azaltılması ya da kaygıyı tetikleyen durumdaki akut kaygı yanıtının kontrolü. Meditasyon, yoga ya da diğer farklı meditasyon yöntemleri özellikle ortalama ya da basal kaygı ve uyarılma düzeyinin azaltılmasında çok büyük yarar sağlayabilir. Durumsal kaygılarda bu teknikler daha az kullanılır. Hastaları kaygı yanıtlarının kontrolü için eğitirken pek çok başka teknik vardır. Hepsi de kaygı bozukluğuyla uğraşabilmek için gerekli kaygı kontrolü düzeyine ulaşmak için edinilecek becerinin belli bir süre hasta tarafından denenmesini gerektirir. Hastaların kaygı kontrolünü öğrenmek için gevşeme tekniklerini kullanmalarının uzun bir tarihi vardır. Aşamalı Gevşemeyi ilk kez tanıtan Jacobsondur (1929), bu teknikte hasta vücuttaki kas gruplarını sistematik olarak kasıp gevşetmek suretiyle kasların gerginliği ve bunun kontrolü arasındaki farkı öğrenir. Benson da (1975) kaygı kontrolüyle ilgili daha kısa ve etkili alternatif bir yöntem geliştirmiştir. Hipnoz, özellikle kendi kendine hipnoz, kaygı bozukluklarının tedavisinde önemli bir rol oynar. İlke olarak hipnoz, hastayı kaygıyı tetikleyen durumda kullanılacak hızlı ipuçlu (cued) gevşeme, algılanan tehdidin doğasıyla ilgili algı değişimlerini destekleme ve bu durumla baş etme yeteneğine güvenme konusunda eğitmek için kullanılır. ,hipnozun çeşitli kullanımlarının ayrıntılı bir incelemesi Stanley, Judd ve Burrows (1990), Stanley (1994) ve Stanley, Norman ve Burrows (1999)’da bulunmaktadır. Hastalar kendi kendine hipnoza dayalı uyarıma azaltma ve gevşemeyi kullandıklarında bu onların kendşnş kontrol duygularına ve baş etme becerilerine güvenlerine de katkıda bulunur. Daha önceden değiştirilemez olduğunu düşündükleri şeyleri etkileyebilmektedirler. Bu, kontrol odağıyla ilgili inançlarını değiştirir ve kendine yetme (self-efficacy) duygularını artırır. Bilişsel-Davranışçı Terapi Bilişsel terapi, kaygı bozukluğunun devamını sağlayanın durumun tehdit edici olarak yorumlanması inancına dayanır (Beck ve Emery, 1985). Üç aşamalı şema temelli bilgi işleme süreci modeli önerilmektedir (Beck ve Clark, 1997). Kaygı, panik bozukluğunda olduğu gibi kaygı semptomlarının tehdit edici olarak yorumlanması nedeniyle ortaya çıkabilir., özel fobi ve bazı obsesif kompülsif bozukluklarda olduğu gibi bir hayvan, mikroplar veya kan tehdit kaynağı olarak algılanabilir. Ya da algılanan tehdit, sosyal fobi, agorafobi gibi belli durumların veya travma sonrası stres bozukluğu gibi geçmişteki travmatik yaşantıların hatırlatıcılarının sonucu olabilir. Bilişsel yaklaşım hastanın gerçekçi olmayan düşünce süreçlerini ve kendiyle ilgili önermelerini incelemesine yardım ederek tehditle ilgili inançlarını değiştirmesini sağlar. İknqa edici bir iletişim biçimi olarak hipnoza dayalı tedaviler, bilişsel-davranışçı stratejilerin güçlü bir yardımcısıdır. Hipnotik durumdaki eleştirel düşünme süspansiyonu, hastanın bilişsel davranışçı terapinin iknaya dayalı iletişim yollarını kabul etmeye daha yatkın olmalarını sağlayabilir. Terapötik iletişimde eleştirel ve olumsuz yorumlar yapan danışanlar, hipnotik ortamda terapistin ikna edici mesajlarını normalde yapmayacakları biçimde dinlemek durumunda kalırlar; bu yorumda bulunmadan dikkat etme ve dinleme süreci danışanların terapistin mesajlarının içeriğine daha çabuk ulaşmalarını sağlar (McConkey, 1984, s.80) Ayrıca, bilişsel süreçlerdeki değişiklikler hastaların olayların, onların öneminin, kendi baş etme becerilerinin ve umulan sonucun alternatif yorumlarını kabul etmelerine yardım edebilir. Maruz Bırakmaya Dayalı UNUTMA_UNLEARNING Kaygı duruma özel olduğunda bilişsel davranışçı tedavide maruz bırakmaya dayalı tedaviler temel bir önem kazanır. Hasta kaygıyı yukarıda ayrıntıları verilen tekniklerle yönetmeyi öğrenirken, terapistin yönlendirdiği veya çoğunlukla hastanın yönlendirdiği duruma aşamalı olarak maruz bırakılma, kaygı yanıtının unutulmasının (unlearning) temelidir. maruz bırakmaya dayalı tedavilerin aşamalı oalrak yapılması gerektiğiyle ilgili kesin bir kanıt olmasa da maruz bırakmanın giderek artan bir şekilde adım adım yapılması hastanın tedaviye devam etmesini sağlar ve terapinin travmatik bir deneyim olmasını engeller. Birçok psikoterapi yöntemi değişim sürecini hızlandırmak için hayal gücü (imagery) ve fanteziyi kullanır. Hipnozla desteklenen terapiler bazı hastaların hayal ve fanteziye gerçek olarak yanıt vermeleriyle sonuçlanabilir. Hipnoz kaygının tedavisi için uygulanan çeşitli müdahaleleri güçlendirebilir. 1. Sistematik duyarsızlaştırma belli fobik bozukluklar için en yaygın tedavilerden biridir. Lang (1979) sistematik duyarsızlaştırmadan yarar sağlayan hastaların bir hiyerarşi içinde hayali konularla ilgili duygusal yanıtlar üretmede daha yetenekli olduğunu göstermiştir. Hayal edilen durumun yaşanması daha gerçekçi oldukça bu tür yanıtların verilmesi de o kadar sıklaşır. Hipnoz, potansiyel olarak çok güçlü olan duyarsızlaştırmaya destek sunar çünkü hayali olaylara gerçeklik atfında bulunulması hipnotik durumun bir özelliğidir. 2. Benzer şekilde baş etme denemelerinin etkinliği hipnoz aracılığıyla kurulan gerçeklik atıflarıyla da desteklenebilir. Fantezi denemelerinin artan gerçekçiliği ve bunun oluşturacağı gizli mesajın eleştirilmeden kabulü ile hastaların kaygıyı tetikleyen duruma kendilerini bırakma konusundaki beklenti ve motivasyonları yükselebilir. Kaygıyı besleyen özyıkıcı düşüncelerin yokluğunda (Beck ve Emery, 1985) başarılı bir baş etme geçerli ve sürekli bir sonuç olabilir. Kaygı Semptomlarından ve durumlarından kurtulma (dissociation) Kaygı bozukluğu olan hastalar sık sık kaygılarına aşırı saplanmış (over absorbed) hale gelirler. Kaygı yanıtları, semptomların sunduğu tehlikeyle ve onunla baş edemeyecekleri ile ilgili düşüncelere yol açar. Hipnoz aracılığıyla semptomlardan kurtulma, kaygı üreten duruma ve bunu izleyebilecek semptomlara olan tepkiselliği azaltmada uyumlu ve yararlı bir yöntem sağlayabilir. Kaygı bozukluklarına tedavi yaklaşımları Kaygı bozuklukları çok çeşitli şekilde bölümlere ayrılır. Oldukça kabul gören sınıflandırmalardan biri olan Akıl hastalıklarının tanısal ve istatistiki elkitabı (DSM-4. basım) (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994), Kaygı bozukluklarını, agorafobinin eşlik ettiği/etmediği panik bozukluğu, sosyal fobi, basit fobi, genelleşmiş kaygı bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu ve obsesif-kompulsif bozukluk olarak gruplara ayırır. Tedavi, farmakoterapi ve/veya çeşitli psikolojik tedavileri içerebilir. Panik Bozuklukları Panik bozukluğunun en temel klinik özelliği belirgin ya da açıkça tanımlanmış hızlandırıcı olaylar olmaksızın kaygı semptomlarının çabucak ortaya çıkmasıdır. Panik bozukluğunun üç önceliği arasında ilki ortalama ya da temel kaygının azaltılması becerilerini öğretmek ve akut kaygı epizodlarının özel kontrolünü sağlamaktır. Çoğunlukla bu, gevşeme tekniklerini ve hipnozu kapsar. Ek olarak, uygun nefes teknikleri panik bozukluğunun fizyolojik işaretlerini kontrol etmekte kullanılabilir. Panik bozukluğunun ikinci bileşeni hastanın gerçeklik eğitimi ve hastanın kendi semptomları hakkında hayatını, sağlığını tehdit eden işaretler değil panik bozukluğunun işaretleri olarak kendi kendiyle konuşma teknikleridir. Yani, bunlar paniğe nedne olacak şeylerden çok kontrol edilmesi gereken hoş olmayan şeylerdir. Mahcup olma korkusuyla da sosyal fobide olduğu gibi uğraşılır. Tedavinin üçüncü bileşeni, hastanın en çok korktuğu panik atakları tetikleyen durumlara terapistini yönlendirmesiyle artan şekilde maruz bırakılmasıdır; bu durumlar, korkunun, bazen başkalarının ne düşüneceği ama daha yaygın olarak kaygı semptomlarının üzerine odaklandığı sosyal durumlardır. Semptomlara maruz bırakma hastanın yönergelerle aşırı hızlı nefes alıp vermesi sağlanarak da ortaya çıkarılabilir ve ardından bu semptomları daha önce hastaya öğretilen gevşeme tekniği veya nefes teknikleri ile kontrol etmesi sağlanır. Sık sık karşılaşılan agorafobik semptomlarla uğraşmada önerilen stratejiler aşağıda ayrıntılı verilmektedir. Yeterli pratikle kendi kendine hipnoz teknikleripanik durumunu azaltmaya ve bunları kontrol etmeye yardımcı olabilir. Kaygıda hızlı bir azalma ve panik durumun korkularından kurtulma, panik atak geçirmeyle ilgili ikincil kaygı yanıtını (bekleme kaygısı) kısa kesmek için kullanılabilir. Ayrıca hipnoz panik bozukluk hastalarının yoğun kaygı durumlarıyla uğraşabilecekleri inançlarını güçlendirmek için de kullanılabilir. hipnotik kontrol gösterileri (davranış kontrolü) ile ya da panik durumların öncüllerini ikna edici bir iletişimle araştırarak yüreklendirilen baş etmeye güvenmeyle ilgili atıfsal değişimler (bilişsel kontrol) aracılığıyla gelişebilecek bu tür bir güçlenmiş özyeterlik duygusu (Frankel, 1974) ve içsel bir denetim odağına kayma mutlaka varolmalıdır. Agorafobi Panik bozukluğu eşlik etsin etmesin, agorafobinin temel niteliği kaygıdan kaçınma ve kaçış olduğu için öncelik hastanın kaygılı hissettiği duruma terapist eşliğinde aşamalı olarak maruz bırakılmasıdır. Hasta adım adım bir şekilde kaygıyı tetikleyen ve kaçındıkları duruma yaklaştırılır. Kaygı semptomlarına maruz bırakma da oldukça önemlidir, özellikle de panik bozukluğu agorafobi ile bir aradaysa. Çok hayati olmasa da kaygıyı yönetme becerilerinin edinilmesi de akut kaygı üzerinde özel kontrol sağlamakla tedavinin daha az korkutucu olmasına ve aşamalı maruz bırakmanın kolaylaşmasına katkı sağlar. Kaygı yönetimi becerileri arasında (kaygı üreten durumlara hayalgücüne dayalı maruz bırakma denemeleri dahil olarak ya da olmayarak ) gevşeme tekniklerinin ya da kendi kendine hipnozun düzenli egzersizleri vardır. Agorafobi panik bozukluğun ikincil bir uzantısı ise alternatif olarak fizyolojik işaretlerin kontrolünü desteklemek için nefes teknikleri öğretilebilir. Agorafobi tedavisinin üçüncü bileşeni, hastanın kaygısı hakkında gerçekçi bir iç konuşma yapması, gerçek tehdidin olmadığını görmesi ve kaygı belirtilerini kaçılması gereken değil baş edilmesi gereken hoş olmayan yaşantılar olarak kabul etmesidir. Hipnotik müdahaleler, hipnozla da güçlendirilen destekleyici bir terapist ilişkisiyle emniyet ve baş etme duygusunu yeniden inşa ederek, fiziksel semptomlar ve bilişsel kaygı üzerinde bir “kontrol” duygusu kurup böylece maruz bırakmaya izin vererek ve özyeterlik algılarını değiştirerek, gerçek –in vivo- maruz bırakmaya hazırlık olarak hayali başa çıkma provaları yaparak, semptomlardan kurtulmanın yaşam tarzı açısından anlamını araştırmak (“her zaman yapmak istediklerini yapmak”) suretiyle motivasyonu ve belirleyiciliği artırarak, genel benlik imajını değiştirerek, kaygı ve kendi veya semptomlar üzerine odaklanmadan kurtulmayı (sağlıklı bir kurtulma-dissociation- mekanizması) güçlendirerek agorafobinin tedavisine yardımcı olabilir. Sosyal Fobiler Sosyal fobiler farklı etiyolojik implikasyonlarla çeşitli biçimlerde ortaya çıkar: toplum önünde konuşma, bayılma, mesane ya da bağırsakların kontrolünü kaybetme, kusma, uygun olmayan bir kareket ya da konuşmayla başkasını utandırma korkuları gibi. Jackson ve Stanley (1987) sosyal fobilerin pek çok etiyolojik açıklamasını kaydetmiştir, bunlar yetersiz sosyal becerilerden başkalarının hoşuna gitmeme ya da reddedilme korkularına, bu hoşa gitmemenin sonuçları hakkında katastrofik varsayımlarda bulunmaya ve hatta her çeşit rahatsızlığa karşı genel bir tahammülsüzlüğe kadar uzanabilir. Ayrıca, bazı sosyal fobi türleri panik bozukluğun ikincil bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir (Liebowitz, 1987). Sosyal fobilerde üzerinde durulması gereken ana nokta hastanın sosyal ortamlarda başkalarının değerlendirmeleriyle ilgili korkularıdır. Bu tür hastaların bilişsel süreçleri, mahcubiyetin felakete, başkalarının onayıyla ilgili normal bir onaylanma isteğinin neredeyse yaşamsal bir gerekliliğe dönüşmesine neden olur.Bilişsel terapi durumun mahcubiyetten daha fazlasını gerektirip gerektirmediğini aktif oalrak araştırmalarını ve değiştirmeye çalışmalarını destekler. Beck ve Clark’ın (1997) önerdiği üç aşamalı şema temelli kaygı modeli sosyal fobileri kavramsallaştırmada yararlı bir başlangıç noktasıdır. Bilişsel yaklaşım hastanın özellikle sosyal ortamdaki mantıkdışı düşünce süreçleri ve benlik değerlendirmelerini incelemesine yardım ederek tehditle ilgili algılarını değiştirmesini sağlar. Korkulan sosyal ortama maruz kalma ödevleri sosyal fobiklerin tedavisinde zorunludur. “Utanç-saldırısı alıştırmaları” aracılığıyla sosyal kaygıyla abartılmış yüzleşmeler de bunu yapmaya yüreklendirilebilirlerse oldukça yararlıdır. Genel kaygı azaltmanın dışında hipnotik teknikler benlik değeri ve benlik beğenisinin oluşturulmasında da kullanılabilir. Örneğin, hipnotik durumdaki bilişsel yeniden yapılandırma, algılanan felaketlerin olmayacağını ve bu problemlerle baş edilebileceğini vurgularken hastaların olumlu özelliklerine ve başarılarına karşı duyarlı olmalarını da sağlar. Ayrıca, hızla uygulanabilen kendi kendine hipnozun kullanımıyla hastalar kontrol kaybından korktukları durumlarda bedensel süreçler üzerinde kontrol geliştirmelerini sağlayabilir (Jackson ve Stanley, 1987). Sosyal ortamlara özel bir ipucu ile sakin ve gevşemiş bir duruma geçilebilir ve fantezi provalarıyla gerçekçi baş etmeler denenebilir. Özel Fobiler Özel fobilerde, gerçek veya hayal gücüne dayalı sistematik duyarsızlaştırma tedavinin en önemli ayağıdır. Gerçek durumda maruz bırakma tedavisi hayali tedaviden daha etkilidir ancak hastanın korktuğu durumlar kolayca tekrarlanamayacak ise (fırtına, deprem, kaza vs.) hayal gücüne dayalı tedavileroldukça önemlidir. Terapist fobik uyaran ya da duruma hastayı aşamalı şekilde maruz bırakarak onu cesaretlendirir. hastanın fobilerin kazanılma yollarını ve şartlanmadan kurtulma (deconditioning) sürecini anlaması büyük bir avantajdır. Fobik kaygı dört süreçten birinin sonucu olarak öğrenilir: fobik durumun travmatik yaşantıları (klasik şartlanma), rol modellerinin korkuyla davranmasının gözlenmesi (gözleyerek öğrenme); durumla ilgili gerçek bilgilerin olmaması ya da durumun tehdit edici olduğuna inanmanın desteklenmesi aracılığıyla gerçekleşen enformatif öğrenme (bilişsel öğrenme); ya da bir ortamdan ayrılırken kazara oluşan kaygı azalmasının sonucunda korku ve kaygının o ortama atfedilmesi (işlemsel –operant öğrenme). Bu yeni içgörü,hastanın fobik yanıtı, fobik durumla uygun olmayan bir şekilde bağlantısı kurulan adaptif bir kaygı olarak görmesini sağlar ve sadece öğrenmeyi tersine çevirme (unlearning) sürecini anlamasını sağlamakla kalmaz, kendini suçlama ve eleştirmeyi de durdurur. Aşamalı maruz bırakma fobik yanıtları tersine çevirme için hayati önemde olmasa da bu yaklaşım hasta için daha kabul edilebilirdir ve terapiye bağlılıklarını destekler. Çeşitli fobilerin bir grup fobik hastayla birlikte tedavi edilmesi ve grup desteği de özel fobilerin edinilmesi sürecini normalleştirilmesini ve öğrenmenin tersine çevrilmesini destekler. Gevşeme teknikleri veya kendi kendine hipnoza dayalı kaygı yönetimi becerilerinin edinilmesi ve çok gerekli olmasa da kaygı üreten durumlara hayal gücüne dayalı provalarla ya da provasız maruz bırakma da gerçek (in vivo) aşamalı maruz bırakmayı kolaylaştırabilir. Tekil ya da çoğul özel fobiler hipnotik müdahalelere iyi yanıt verebilir. Frankel (1974)’ün gözlemlediği gibi fobik hastalar diğer hastalardan yada genel popülasyondan daha fazla hipnoza yatkındır. Hipnotik teknikler, hayali uyaranların ve baş etme becerilerinin (gizli modelleme) güçlendirilmesi ile hayali duyarsızlaştırmanın kolaylaştırmanın yanı sıra korkulan durumlarla ilgili bilişsel değişimlerin yaratılmasında da kullanılabilir. Özkontrol duygusunun güçlenmesi, özgüvenin artması ve fobik ortamların yeniden yorumlanması da sağlanabilir (Liebowitz, 1987). Ayrıca, terapötik müdahalelerin maruz bırakma bölümünü kolaylaştırmak için hipnoz aracılığıyla korkuyu tetikleyen durumdan terapötik olarak kurtulma (dissociation) da yaratılabilir. Bu yaklaşım, hastaların semptomların içinde kaybolma eğilimini -ki bu eğilim fobi yanıtlarının katlanarak artmasını sağlar- kontrol eder. Yaş gerilemesi şeklindeki hipnotik teknik, korkulan nesne/durumla ilgili sembolizmi araştırma veya etiyolojik olarak travma söz konusuysa bunu açığa çıkarma konusunda yardımcı olabilir (Clarke ve Jackson, 1983). Travma Sonrası Stres Bozukluğu Travma sonrası stres bozukluğunda iki mesele çözüm bekler. Birincisi travmatik yaşantının anıları ve o anki duygulanımlardır. Travma sonrası stres bozukluğu yaşayan hasta bu anılardan ve duygulardan kaçmaya çalışır ve bilerek ya da bilmeyerek tam veya kısmi kopmayı (dissociation) bir baş etme mekanizması olarak kullanabilir. Ardından bilinçten koparılan duygu ve anılar bilince hücum ettiğinde sanki yeniden yaşanıyormuş gibi tepki verilir. Buna ek olarak çoğu zaman bu anı ve duyguların bilince hücum edeceğiyle ilgili sürekli bir kaygı vardır. Hipnotik teknikler ve göz hareketleriyle duyarsızlaştırma bu disosiyatif kısmi baş etmede kullanılır ve yanı sıra travma düşüncelerinin bilişsel olarak yeniden yapılandırılması da temel hedeflerdendir (Spiegel, Hunt ve Dondershine, 1988); Shapiro, 1989). İkinci olarak, travmatik olaylarla bağlantılandırılan uyaranlardan kaçış, fobik bir kaçış biçimi olarak aşamalı maruz bırakma yöntemiyle çalışılmalıdır. Gerçek veya hayali sistematik duyarsızlaştırma tedavinin önemli bir parçasıdır. Gerçek duruma maruz bırakma tedavisi hayal gücüne dayalı tedaviden daha etkilidir ancak hayal gücüne dayalı tedaviler travmatik bağlantıların kolayca yaratılamayacağı durumlarda oldukça önemlidir. Terapist travmatik duruma ya da uyarana aşamalı maruz bırakma sırasında hastayı yönlendirir ve yüreklendirir. Gevşeme teknikleri veya kendi kendine hipnoza dayalı kaygı yönetimi becerilerinin edinilmesi ve çok gerekli olmasa da kaygı üreten durumlara hayal gücüne dayalı provalarla ya da provasız maruz bırakma da gerçek (in vivo) aşamalı maruz bırakmayı kolaylaştırabilir. Brett ve Ostroff(1985) travma sonrası stres bozukluğunun devamında imgelerin merkezi bir rol oynadığını öne sürmüştür. Stutman ve Bliss (1985) Vietnam gazileri arasında bu bozukluğun kurbanlarının olmayanlara göre hipnotik telkine açıklık ve imgelerin canlılığı açısından daha önde olduğunu belirtmiştir. Kingsbury (1988) travma sonrası stres bozukluğunun tedavisinde hipnoz uygulamasını ayrıntılarıyla anlatır: olayların bilişsel yeniden çerçevelenmesi, acı çeken kişinin olaydan uzaklaşması için kopmanın kullanımı, olay anılarının değiştirilmesi. Abreaktif tepkilerin ve bilişsel yeniden çerçevelemenin yapılabilmesi için hipnozun kullanımı sık sık tercih edilen tedavi biçimlerindendir (MacHovec, 1985). Travma sonrası stres bozukluğunda hipnozun psikanalitik yönelimli kullanımından da bahsedilir (Peebles, 1989). Yaş gerilemesi ve abreaktif tekniklerin kullanımı terapötik değişimin gerçekleşmesini sağlar. Genelleşmiş Kaygı Genelleşmiş Kaygı bozukluğunda tedavinin iki amacı vardır; birincisi ortalama kaygı düzeyinin azaltılması ve ikinci olarak kaygı yanıtını yeniden hareketlendiren düşünce, algı ve tavırların değiştirilmesi. Uygun eğitimle hastaların çoğunluğu basal kaygı düzeylerini kontrol etmeyi öğrenirler. Kaygı yanıtlarının kontrolünü hastalara öğretmede çok çeşitli yaklaşımlar kullanılır. Hepsi de, kaygı bozukluğu ile uğraşmaya yetecek yeterli kaygı kontrolünü sağlamak için, belirli bir zamanda elde edilen becerinin hasta tarafından çalışılmasını gerektirir. Hastaların kaygı yanıtlarını kontrol etmeyi öğrenmede desteklenmesi için gevşeme tekniklerinin kullanımı uzun bir geçmişe sahiptir. Yaygın olarak kullanılan gevşeme tekniklerinin (Jacobson, 1929; Benson, 1975) yanı sıra, hipnoz ve özellikle kendi kendine hipnoz genelleşmiş kaygı bozukluğunun tedavisinde oldukça önemli bir rol oynar (Stanley ve Burrows, 1998). fizyolojik uyarılmayı düşürmek ve kaygı semptomlarının içselleştirilmesini önlemek için kısa ve sık olarak kendi kendine hipnozun kullanımıyla genelleşmiş kaygı azaltılabilir. Genelleşmiş kaygısı olanlar hipnoz ve bilişsel yeniden yapılandırma ile öz-kontrol duygusunun güçlendirilmesi aracılığıyla desteklenebilir. Yaş gerilemesiyle birlikte kullanılan bilişsel yeniden yapılandırma “kişinin kendi evinde güvende olması” duygusunun yeniden oluşturulmasına yardım edebilir. SONUÇ Hipnoz, Stres ve kaygı bozukluklarının tedavisinde uygulanan çeşitli stratejilere ek olarak kullanılır. Hipnozun rolünün önemi, fobik ve travma sonrası stres bozukluklarında artan bir hipnoza yatkınlığın olduğu gözlemiyle de desteklenmektedir. Dissosiasyon (kopma), değiştirilmiş algılar, bilişler ve anılar, kaygı semptomlarının artan kontrolü, ipuçlu (cued) kendi kendine hipnoz ve psikodinamik psikoterapide hipnotik açığa çıkarma hepsi de bu eski ve sıklıkla ihmal edilen terapötik modalite ile daha da kolaylaşabilir.
Stres hemen her yerde rastladığımız, hepimizin bildiği ancak klinik ve popüler anlamda net olarak tanımlanmamış bir fenomendir. “Stres” psikolojik ve/veya fizyolojik sıkıntı (distress) yanıtından çok bu sıkıntının ortaya çıktığı süreçtir. “Stres” sürecinden kaynaklanan sıkıntı yanıtı, psikolojik ve fizyolojik sıkıntının fazlasıyla bireysel kombinasyonlarını içeren değişken bir tepkidir.
Bütün “stres”ler olumsuz değildir.