Hasta seçimi : Değerlendirme ve Hazırlama, Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar
Hasta seçimi : Değerlendirme ve Hazırlama, Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar Son iki dekadı aşkın süredir hipnoz alanındaki ilerlemeler, hipnotik araştırma ve uygulamaların pek çok alanında görülmektedir. Bu 
zaman sürecinde klinisyenler ve araştırmacılar, hipnoz olarak adlandırdığımız bu kullanışlı fenomeni tanımlamanın zorluğunu paylaşıp değerini bilirken, eş zamanlı olarak medikal ve psikoterapötik geniş uygulamalarla yararlarını araştırmaktadır. Hipnozun nasıl tanımlanacağı hakkında tartışma devam ederken pek çok alanda kullanımı da tartışılmaktadır. Hipnoz hakkında eski metinler incelendiğinde, ‘tehlikeler ve kontrendikasyonlar’ ile ilgili uyarılarla dolu bir fenomen olarak tanımlandığı ve yeterli anlaşılmadığı görülmektedir (ASCH, 1973). Bu metinler üç ortak özellikle karakterizedir. İlkinde, hipnotik uygulamalara sıklıkla yemek kitabı tarzında bir formatla yaklaşım söz konusuydu. Herhangi biri basitçe yemek tarifi izler gibi izlerse, hipnotist olabilirdi. İkincisi, hipnotik aracılığın faydasından kuşkulanan veya bazen ikna olmayan meslektaşlarını ikna etmeye hevesli yazarların savunmacı duruşunun havasıydı (Hartland, 1966). Medyada, TV’de veya sinemalarda hipnozun halka resmedilmesi, sıklıkla hipnozun yanlış stereotiplerini ve mitlerini kuvvetlendirmekteydi. Daha doğrusu, tam bir kamuoyu bilgilendirilmesi yoktu. Son olarak, hipnoz sıklıkla terapi ve terapistlerden ayrı bir yere konulmaktadır. Medikal bir modelde tanımlanırsa, enjektör ya da ilaç göz önüne alınmadan, enjeksiyon işleminin kendisidir. Günümüzdeki yayınlar farklı bir portre çizmektedir. Hipnoz rüştünü ispat etmiştir. Terapötik bir model olarak saygınlığı vardır, klinisyenin terapotik donanımının bir parçasıdır (Kroger, 1977; Crasilneck & Hall, 1975; Brown & Fromm, 1987; Northrup, 1998). Bir çok yeni alternatif sağlık uygulamalarına toplum daha fazla açık ve hipnoz konusunda daha fazla eğitimlidir (Davis, McKay & Eshelman, 1980). Hipnotik tekniklere klinisyenin ustalığının ve yeteneğinin uyarlanmasıyla kullanımı daha etkin hale gelir. Vaka çalışmaları artık yemek kitabı tarzını önermemekte ancak klinisyen ilişkisindeki korkuda olduğu gibi hastayı dayanıklı hale getiren yaratıcı ve bireysel yaklaşımlar tercih edilmektedir. Diğer bir grup hasta terapiste gitmemek için hipnoza başvurmaktadır. Çoğu zaman sigarayı bırakma ya da kilo verme ihtiyacı gibi farklı sorunlarla gelirler. Bütün kliniksel resmin araştırılması genellikle sunulan problemde mantıklı bir istek olmadığını, yardım talebinin tümüyle farklı bir alanda olduğunu göstermektedir. Bu örnekler pratisyenin teşhis koymadaki yeteneğinin hipnotik yeteneklerden daha önemli olduğunu gösterir. Pratisyen sunulan problemle belki iyi bir iş yapabilir ama hastanın dile getiremediği problemleri gözden kaçırabilir. Bu nedenle hipnoza başlangıç sürecini hasta topluluğuna genellediğimizde, tedavilerinde hastaların partner olduklarını ve her bir partnerin sunulan probleme hipnozun uygun olup olmadığı konusunda bir tartışma başlatacağını hatırlamalıyız. Bunu, hipnotik uygulamanın başarısında hasta ve terapist değişkenlerinin ilişkili perspektiflerinin faal olması izler (Rhue,Lynn & Kirsch, 1993). Ancak “hipnotik ilişkide hasta kabulü, hastanın hipnoz için uygunluğunun ilk belirleyicisidir” (Murray-Jobsis, 1993, p. 430). FAZ I –DEĞERLENDİRME HİPNOTİK DANIŞANLARIMIZ KİMLERDİR? ENDİKASYONLARI NELERDİR? Hipnozun yeni tanımı hasta seçimi hakkındaki düşüncelerimizi değiştirmiştir. Artık, hasta için en iyi olanı doktorun seçmesi o kadar kolay değildir. Hipnoz hakkındaki düşüncelerin değişmesi, tedavi sürecinin interaktif doğasının daha iyi anlaşılması ve doktor-hasta ortaklığının ilişkili yönünün gündeme gelmesiyle hasta için hipnozun uygunluğuna olan bakış açısı değişmiştir. Aslında bizden hipnotik karışma talep edecek hastaların olması az bir ihtimal gibi görünmektedir. Dolayısıyla hastaları birkaç kategoride düşünebiliriz. Semptom gösteren hasta grubu, hipnotik aracılığa özellikle ikna edilebilir. Hipnoz kullanımının artan kullanım alanları; stresi azaltma, ağrı yönetimi ve psikodinamik ilişkide örtüyü kaldırma işini içermektedir. Bu tip sorunları olan hastaların çoğu alternatif sağlık bilgisi çok olan, hipnoz üzerine bilgi edinen ve danışma alan kişilerken, diğerleri gevşetme egzersizleri, meditasyon ve rehber betimleme gibi stres azaltıcı tekniklerin varlığından haberdar, ancak bunların hipnoza benzerlikleri konusundan habersizlerdir. Diğer bir grup hipnozdan habersiz ve problemlerine uygulanabilirliği konusunda bilgisizdirler. Hipnoz fikrine aktif olarak dirençli olanlar, klinisyenlere özel bir meydan okuma sorununu yaratmaktadırlar. Direnç, birkaç sebepten dolayı olabilir. Dinsel ve kültürel inanışlar kişinin hipnoz üzerinde düşünme isteğini etkileyebilir (Marcum, 1994). Önerilen prosedürün korkusu (bilinmezlikten dolayı), aynı şekilde klinisyenle kurulan ilişkinin korkusu (güven yoksunluğu) kişiyi hipnoza dirençli kılabilir. Bir başka grup hasta, hipnozu, terapistin kapısından uğurlu ayakları ile girdikleri bir yol olarak kullanıyor gibi gözükmektedir. Çoğunlukla sigara bağımlılığından kurtulma veya kilo verme ihtiyacı gibi farklı problemlerle yardım talep ederler. Tüm klinik resim değerlendirildiğinde, tamamen farklı olan endişelerine yardım talebi yerine, mevcut problemlere yardım talebinde bulundukları ve bunun da bilinçli bir istek olmadığı görülmektedir. Pratisyenlerin hipnotik becerilerinden daha çok tanısal becerilerinin önemi bu örneklerle de vurgulanmaktadır. Pratisyen mevcut probleme yönelik hastaya yardımcı olan güvenilir bir iş yapabilir ama hastanın dile getiremediği veya açıklayamadığı altta yatan problemlerini gözden kaçırabilir. Bu nedenle, bir hasta populasyonuna hipnozun tanıtıldığı bir işlem tasarladığımızda, hastaların da tedavilerinde söz sahibi olduğunu hatırlanmalı ve hasta-terapist ikilisi hipnozun uygunluğu hakkında tartışabilmelidir. Bu ilişkili perspektiften anlaşılmaktadır ki, hem hasta hem terapist değişkeni, hipnotik uygulamanın başarısında rol oynamaktadır. (Rhue, Lynn & Kirsch, 1993). Bununla birlikte, ‘hipnotik ilişkiyi hastanın kabul etmesi, hipnoz için hastanın uygunluğunun primer belirleyici etkenidir’ (Murray-Jobsis, 1993, p.430). MEVCUT PROBLEM NEDİR? Klinisyen için en önemli olan, mevcut problem hakkında bilgi toplamaktır. Torrey’in yaptığı araştırma, düzelme için hasta motivasyonunun birkaç faktörden etkilendiğidir ki bunlardan ilki ‘terapistin hastalığı adlandırma yeteneğinin derecesi ve sonucunun hastanın görüşü ile hemfikir olması’ görüşüdür (Coe, 1993, p.73). Tedavi fazının değerlendirilmesi ve klinik dataların toplanması sırasında klinisyen dostça bir ilişki kurabilmeli, mevcut problem için hipnozun uygunluğu değerlendirilebilmeli ve değişiklik için hasta motivasvasyonunun önemi bilinmelidir (Brown & Fromm, 1987). MEDİKAL/ORGANİK ETYOLOJİ HAKKINDA BİLGİ TOPLADINIZ MI YA DA BUNLARI DİKKATE ALDINIZ MI? Nonmedikal klinisyene, hipnotik bir aracılığa başlamadan önce hastadan medikal değerlendirme yaptırıp yaptırmadığı konusunda bilgi edinmesi tavsiye edilmektedir. Hipnoterapiste başağrısı, uykusuzluk ve sırt ağrısı gibi ortak sunumlar, organik bir etyolojiye sahip olabilir ki bu da cerrahi ya da farmasötik tedavi gerektirebilir (Olness & Libbey, 1987). Üstünkörü bir hipnotik aracılık doğru tanıyı geciktirebilir, semptomları gölgeleyebilir veya hastanın durumunu kötüleştirebilir. Örneğin, son derece iyi hipnotize edilebilen bir hasta deneyimsiz bir terapiste burkulmuş ayağının ağrısının giderilmesi için gitmiş, birkaç gün ağrı hissetmediğinden yürümüş ancak ayağındaki şişliğin artması nedeniyle acil servise başvurup röntgen çektirdiğinde bileğinin kırık olduğunu öğrenmiştir. Bu durum hipnozun özel bir tehlikesi değil ancak klinisyenin hatalı yargılamasına neden olan bir tehlikedir. Beceriklilik ve klinik tecrübe, tedavi sonucunu etkileyen değişkenleri etkilemekte olup hipnozun kendisinin başarısından ve değerinden ayrı tutulmalıdır. ÖNCEKİ TEDAVİLERİN ÖYKÜSÜ NEDİR? Bir hasta için hipnotik aracılığın uygun olup olmadığının tespitini yaparken, kişinin daha önceden hipnoz deneyimi olup olmadığını veya meditasyon, relaksasyon bantları veya rehber betimleme gibi diğer alternatif sağlık yaklaşılarını deneyip denemediğini öğrenmek önemlidir. Daha önceden deneyimi varsa; transın derinliği, telkinlere reaksiyonu ve kişinin başarı ölçümü veya önceki aracılığın faydası hakkında sorgulama klinisyene değerli veriler sağlar. Bu feedback, birkaç alanda yararlı olabilir; kişi için pozitif beklentilerini devam ettirmesi, kişinin bireysel ihtiyaçlarına hipnotik aracılık yapılması ve yanlış bilginin düzeltilmesi. Hipnoz ile beraber önceki deneyim kişiyi hipnozdan soğutmuşsa hipnoz kullanım düşüncesinin sürdürülmesi, sabırla yanlış bilginin düzeltilmesi ve kişinin daha önceki kötü deneyimini yeniden değerlendirmesi için teşvik edilmesi terapistler için daha değerli olabilir. TRAVMA ÖYKÜSÜ NEDİR? Klinisyenler arasında artan popüler çalışma, travma öyküleri hakkındaki soruları içermektedir (Linden, 1995). Kişinin klinik öyküsündeki travmaların ilgisi; akıl sağlığı alanında birleşen, yek vücut olan bazı faktörlerin sonucudur. Bunlar 1970’lerin kadın hareketi ve kadınlara zulmedilmesi hakkındaki sosyopolitik endişeler, çocukların fiziksel ve seksüel işkencelerine çekilen dikkat ve çocuklara zulmedilmesi hakkındaki sosyopolitik endişeler, 1980 DSM II terminolojisine PTSD tanısal kategorisinin eklenmesi (Yehuda & McFarlane, 1995), hipnotik fenomen ve işkence görmüş kişilerin trans davranış tarzı arasındaki benzerlikten kaynaklanan 1970’li yıllarda ayrımcılık alanındaki araştırmaların (Lynnn Hilgard, 1986; Spiegel, 1986; Braun, 1986) hızlı ilerlemesi idi. Çocuklarda travma doğasının anlaşılmasına ait çoğu bilgi, çocukluk çağında travma deneyimi olan erişkinlerin retrospektif çalışması sonucu ortaya çıkmıştır (Eth & Pynoos, 1984). PTSD semptomatolojisinin büyüklüğünü ya da gelişimini tespit etmede çoğu travma modelleri biyoloji, kişilik yapısı ve önceki travma gibi predispozan faktörleri içermekteydi (Van der Kolk, 1987; Burgess & Grant, 1988). Bu modeller, çoğunlukla travma geçirmiş erişkinlerle yapılan klinik olgu çalışmalarına dayanmaktadır. PTSD nörobiyolojisinde ortaya çıkan bilgi, tanısal varlığın ayrılığını doğrulamaktadır (Yehuda & McFarlane, 1995; Van der Kolk, Mc Falane & Wesaeth, 1996). Şu anda da belirsiz olan, PTSD için modellerde çocuk gelişiminin etkisidir. Travma öyküsünü edinme ihtiyacı, bir de hipnoz ile elde edilen klinik deneyimlerden gelişmiştir. Bunlar bize kişinin her zamanki psikolojik defans vasıtasının atlatılmasında olduğu gibi abreaktif materyalin kaplanabileceğini öğretmiştir ( Fromm, 1980). Ek olarak, şu anki problemler bilinçsiz olarak geçmişteki travmalarla ilişkili olabilir. Biriktirilmiş hatıralar için ortak yol hipnotik aracılık sırasında aktifleşebilir. Tam travma değerlendirmesi hastanın yaşadığı hem büyük hem küçük travmaları sorgular. Travmatik olaylar genellikle bireyin ezildiği ya da aciz kaldığı durumlar olarak tanımlanır. Travma trafik kazası, kemik kırıkları, hospitalizasyon veya acil servise başvurmayı gerektirecek durumlar gibi fiziksel olabilir ya da sevilen kişinin kaybı, terk edilmek ya da ihmal gibi psikolojik boyutta olabilir. Neyin travma sayılacağı konusunda bir anlaşmazlık vardır ve bunun tartışması bölümün sonunda yer almaktadır. Yazarın, çocuk tedavisindeki zengin deneyimin travmanın rölatif bir konsept olduğunu ona öğretmiş olduğunu söylemek yeterlidir. Çocuklar kolaylıkla bunalıma girebilir ve aciz duruma gelebilirler ve erişkinin baş etme mekanizmalarından yoksundurlar. Travmayı değerlendirmek, kişinin onları tanımlaması ile yararlı olabilir. Klinisyenin travma öyküsünü nasıl edinme şekli bazı anlaşmazlıklara neden olmaktadır. Bu anlaşmazlığın temelindeki endişe; klinisyenin açıklıktan kaçınması veya özellikle çocukluk dönemindeki fiziksel ve/veya seksüel suistimal durumunda, soruları soruşturma sırasında yöneltmesidir. Hassas ve deneyimli klinisyenler açık uçlu sorular sorarlar ve bilirler ki kişiden öyküyü elde etmek sıklıkla düz bir yöntemle elde edilebilir. Post-travmatik stres bozuklukları veya disosiyatif bozukluklar ile ilgili çalışan klinisyenler hipnozu faydalı bulabilirler. Bununla beraber hipnoz tedavi içinde ya da tedavinin kendisi olarak düşünülmemelidir. Hipnoz kuvvetli abreaktif materyali ortaya çıkaracak veya yönetecek bir yöntemdir ve tecrübesiz klinisyenler dikkatli olmalıdır. DANIŞANIN MOTİVASYONU NEDİR? Kişinin hem bilinçli hem bilinçsiz motivasyonunu saptamak, değerlendirme ve tedavi planının gerekli bir parçasıdır. Kişiye bu anda ne getireceğini sormak, çoğunlukla önemli motivasyonel materyali çağırır. Mevcut problemden kurtulursa nasıl olacağını sormak, semptomatoloji ve ikincil kazanç faktörlerinin altta yatan unsurlarını kazandırabilir. Motivasyon az ya da olmadığında efektif tedavi planı, motivasyonu artıracak stratejileri içermelidir. Tedavi bir kez planlandığında ve hipnoz için rıza alındığında, hipnoz hem motivasyonu değerlendirmek hem de artırmak için kullanılabilir. Örneğin, ideomotor sinyalleme motivasyon uzlaştıran altta yatan faktörlere rehberlik edebilir. Ego-güçlendirici indüksiyonlar umudun yeniden inşa edilmesine veya onarılmasını yardımcı olabilir. PROBLEM İÇİN HİPNOZ UYGUN MU? Hipnoz tıp, diş hekimliği ve psikoterapinin her alanında, ister primer ister yardımcı bir tedavi seçeneği olarak uygulanabilir. Klinisyenin mevcut probleme nonhipnotik olarak aşinalığı en önemli unsurdur. Hipnoz bilgisi temel yapının (kişinin özel alanının) ayağı gibidir. Klinisyen hipnozu kullanırken uzmanlık alanının içinde kalmalıdır. Klinisyenin uygulamayı düşündüğü hipnotik yöntemi uygulayıp uygulamama düşüncesi yanında bu yönteme hastanın cevaplılığı da hipnozun kullanımına karar verdirici bir faktör olmalıdır. Bu, faz III (hasta hazırlığı) altında tartışılan kişinin hipnozibilitesi hakkında sorgulamaya da rehberlik eder. Yapılan araştırma, hipnoza yanıtın cinsiyet ile ilişkisiz (Spiegel & Spiegel, 1978), yaşla ise azda olsa ilişkili olduğunu göstermiştir. Çocuklar özellikle iyi birer hedeftirler ve hipnotik yetenekleri 9-12 yaş arasında pik yapar (LeBaron & Hilgard, 1984). Hipnotik yatkınlıkları, fantezi ve hayal kurmadaki yetenekleri ile ilişkili görünmektedir (Wicks, 1995). Pek çok kişi, hipnoz için birer aday olabilirse de hipnoza girişin akıllıca zamanlanması da önemli bir faktördür. Hipnotik aracılığın zamanlaması, araştırmacılar tarafından az dikkate alınmakta ve hipnoz fikrinin tanıtımının zamanlaması hiç kabul edilmemektedir. Bu durum benim görüşüme göre okumuş olmak, patolojik sunum ve beklentiler gibi hasta değişkenliğinin ve muhtemel klinik kararın kompleks bir olay olması nedeniyledir. Bazı durumlarda hipnoz, hasta hazırlanmasında önerilen tüm basamaklar izlenmeden acil olarak uygulanabilir. Bu tür hızlı aracılıkların örnekleri genellikle, ciddi fiziksel yaralanmalarda ağrı yönetimini içermektedir ve en iyi sonuç tecrübeli klinik hipnoterapistlerce elde edilebilmektedir. MEVCUT PROBLEM İÇİN DANIŞANIN METAFORU NEDİR? Hinoterapist için danışanın problemini tanımlaması ya da anlatım yolu faydalı bilgiler sağlar. Hipnoz iletişimdir ve bazılarının tanımladığı gibi bireysel, bilinçsiz bir iletişim şeklidir (Rossi & Cheek, 1988; Weil, 1995, pp. 93-97). Ampirik araştırma modellerinde metaforik bilgide değişikliğin nasıl oluştuğu kanıttan yoksun olmasına rağmen, literatür kişinin metaforunun hipnozda kullanımı ile beraber hem somatik hem de psikolojik olarak pozitif sonuçlu olgu örnekleri ile doludur (Hammond, 1990; Malmo, 1995). FAZ II- EĞİTİM DANIŞANIN HİPNOZ HAKKINDAKİ ANLAYIŞ VE İNANÇLARI NELERDİR? Değerlendirme (Faz I) ve eğitim (Faz II) arasındaki geçiş klinisyenin, danışanın hipnozu anladığını tespit etmeye başlaması ile olur. Pozitif beklenti alanındaki araştırmalar kişinin herhangi bir tedaviye cevabının, beklentisine bağlı olarak değiştiğini bize öğretmiştir. Bu nedenle hastalarımızı hipnoza hazırlama, onların eğitim ve pozitif beklentilerini inşa etme sürecidir (Coe, 1993). Kisrch, birkaç çalışmasının sonucunu ‘yeterince kuvvetli beklentiler ile herkes hipnoz edilebilir’ şeklinde yorumlamıştır (Rhue, Lynn & Kirsch, 1993, p.89). Bu, Hillgard’ın gözlemlerine (1968) paralellik göstermekte olup, hipnotik yetenek ve yatkınlığın laboratuar çalışmaları sıklıkla klinik ortamın talebini sağlamakta yeterli değilken kişinin beklentileri ve motivasyonu, hipnozibilite testinin sonuçlarını daha az önemli duruma getirmektedir. Hipnoz hakkında eğitimsel bir tartışma, herhangi indüksiyon prosedüründe ön söz ile başlar. Bu pre-indüksiyon konuşma, mitleri, yanlış algılamaları, bireyin sahip olduğu habersiz yapıları içerir. Bazı ortak inanışlar, sınırlı olmamakla beraber, aşağıdakileri içerir: 1. Hipnoz kişiye yapılan bir şeydir. Kişi “ Doktor beni kontrolünde tut” diyebilir. Hipnotistin kişiyi kontrol etme gücüne sahip olma fikri, nonegalitarian ilişki gibi medikal modeli çok daha geniş bir sosyopolitik görünüme götürür. Ek olarak, size uygulanacak bir şeyin düşüncesi, doktor ellerinde ve operasyon masasında bilinçsiz olan kişinin cerrahi paradigması ile kıyaslanabilir. Eğitimsel yöntemin bazında, tüm hipnozların self hipnoz olup, kişi ve doktorun çabada ortak (paralel) olduğunun belirtilmesi yatar. Kişi böylece, kendi hipnotik yeteneklerinin araştırmasına aktif olarak katılmaya teşvik edilir. 2. Hipnoz uyku, bilinç kaybı ve amnezidir. Kişi “Beni nasıl uyandıracaksın?” ya da “ Söylediğiniz her şeyi nasıl duyacağım?” diye sorabilir. Hipnoz kelimesinin kökeni Grek dilinde uyku demektir. Hipnoz, kişinin bilinçli farkında olma durumunun içine ve dışına sürüklendiği ama hala uyanık olduğu erken uyku aşamasına benzer olarak tanımlanır. Hipnozun uykunun bir basamağı olduğu düşüncesi, hipnagojik uyku aşamasında uyurgezerlik olur şeklindeki bilgiler kişide kafa karışıklığına neden olur. Hipnozda trans deneyiminin tanımlanmasındaki semantik zorluklarımız, hipnoz hakkındaki bu yanlış düşüncelere katkıda bulunabilir. Kişiler genellikle derin konsatrasyon ve dikkatin fikse edildiği bir deneyimi hatırladıklarında hipnozu faydalı bulabilirler. Böyle bir tecrübe onların hipnotik translarını karşılaştırmalarını sağlayabilir. Derin hipnoz altındaki sujelerde beyin dalgalarının derin uyku durumunda olmadığının gösterilmesi de yardımcıdır. 3. Trans irreversible olacaktır. Kişi “ Bundan çıkabilir miyim?” diye sorabilir. Bu korkuda, kişi transı sonlandırmada beceriksiz olursa kendisine bir şey yapılabileceği inanışı vardır. Hpnotik işlem için kontrolün eksternal lokus olduğu ileri sürülmektedir. Hipnotik ortaklığı, rehber ve öncü rollerine benzetmek faydalı olabilir. Hipnotist, öğretici rehberdir ve kişi ne zaman takip edip etmeyeceğini seçebilmelidir ve kişi klinisyenin alanına ulaşmayı hızla öğrenir. 4. Hipnotist, kişi üzerinde, davranışları, düşünceleri, istekleri üzerinde güce sahip olmalıdır. Kişi, ileri sürülen teklif moral veya etik kodunu bozabileceğinden korkabilir. “Bir köpek gibi havlayacak mıyım?”, “Konuşmak istemediğim bir konu hakkında konuşur muyum?”. Bu kaygılar sıklıkla, eğlence endüstrisinde hipnozla kişinin sergilenmesinin sonucudur. Belirli bir meslekten olmayan hipnotistler, profesyonel sağlık alanındaki hipnotistlerden farklı olarak, klinik eğitimden ve çoğunluğu konunun özelliği, psikolojik moral kodlarına ait endişelerden yoksundurlar. Mesleğinin etik kodlarına bağlı kalarak hipnozu ve kişiye etik olan ve olmayan hipnoz kullanımını ayırmayı öğretmek klinisyenin sorumluluğudur. Bu inanışların hepsi, kontrolün kimde olduğu endişelerini taşır. Bu, tüm hipnozların self hipnoz olduğu şeklindeki klinik yapının altını çizer. Bu yapıyı kişilere öğretmek faydalıdır ve daha sonra self hipnotik teknikleri öğretmek için bir temel oluşturur. Kişiye açıklanması gereken diğer önemli yapılar absorbsiyonu, konsantrasyonu, odaklanmış dikkati ve disosiasyonu tanımlamayı içerir. Absorbsiyonun ortaklığı veya “hergün trans”; otomobil sürme davranışı, diş fırçalama ve diğer tekrarlayıcı hareketler gibi pek çok otomatisite deneyimleri ile örneklenebilir. Hipnozun odaklanmış dikkati veya konsantrasyonu; dua ederken veya oldukça sürükleyici roman okurken oluşan durumlara benzetilebilir. Hipnotik yatkınlık ve beceride değişkenlik vardır. Bu noktanın tartışması pozitif beklentiler inşa etmede yardımcıdır ve pratik hipnotik yanıt da zamanla bir fark oluşturacaktır. Hipnozibilite skalaları, hipnozibilite derecesini tayin etmede kullanılabilir. Hafıza ve hipnoz hakkında tartışma, preindüksiyon konuşmanın önemli gereksinimidir. Hafıza, hipnozun içinde ve dışında tamamlanmamış, üretken ve üreticidir. Bazı hipnotik teknikler metafizik olarak, hafızadaki olayların olduklarında veya kodlandıklarında (örn. TV ekranı veya sinema tekniği) yeniden kazanılabileceğini ileri sürer. Metafizik hafıza araştırması veya hangi araştırmanın hafızanın doğasını anlattığı arasındaki ayrımı yapmada önemlidir. Bu, hikaye gerçekler ve tarihsel gerçekler arasında yapılan ayrıma benzer. Kişiyi bu ayrımlar hakkında eğitmek yararlı olabilir. Klinisyenin göz önüne alacağı son alan, bilgilendirilmiş rızadır. Klinisyen, kendi mesleğinde tanımlanan standartlarına göre kişiye özel değerlendirme ve tedavi planını dokümente etmelidir. Ek olarak, mahkemede tanıklık durumunda, kişinin hipnoz ile toplanacak bilgiler ile ilgili sorunları bilmesi gerekir. FAZ III- HİPNOTİK YATKINLIK DEĞERLENDİRMESİ Hipnotik yatkınlık değerlendirmesi, hasta hazırlamanın III. fazıdır. Standart ölçümler kullanılabilir, ancak bunlar araştırma ortamlarını sınırlamaktadır. En sık kullanılan ölçüm yöntemleri: Yetişkin ve Çocuklar için Stanford Klinik Hipnoz Skalası; Hipnotik İndüksiyon Profili; Hipnotik Çevreden Etkilenebilirliğin Harvard Grup Skalası; Stanford Hipnotik Etkilenebilirlik Skalası; A,B,C formları ve Çocuklaın Hipnotik Etkilenebilirlik Skalası. Diğer araştırma yöntemleri: Hipnotik Etkilenebilirliğin Stanford Profil Skalası; Barber Önerilebilir Skalası; Yaratıcı Hayal Skalası; Wexler-Alman İndirekt Etkilenebilirlik Skalası ve Hipnotik Etkilenebilirliğin Waterloo Stanford Grup C Skalasını içerir. Standart bir ölçümde düşük hipnotik yatkınlığı olan kişinin, hipnotik beceriyi öğrenmesinin çok faydalı olabileceği not edilmelidir. Becerebilme ve etkilenebilme sorunları laboratuarda geniş olarak çalışılmasına rağmen, klinik ortamda kişinin beklentileri ve motivasyonunun yanında zayıf kalır. Hipnoza yatkınlığın nonstandart ölçümleri, kişinin cevaplılığını değerlendirmede kullanılabilir. Pek çok klinisyen bu amaç için basit bir indüksiyon tekniğini kullanmaktadır. Genellikle tercih edilen tek bir tekniğin kullanılmasıdır ve böylece karşılaştırma yapmada data toplanabilir. Benzer indüksiyonlar, pozitif beklentiler inşa etmenin bir parçası olarak, başarılı deneyimler oluşturmada ve motivasyon kazanmada kullanılabilir. FAZ IV- SELF HİPNOZU ÖĞRETME Genel olarak değerlendirme ve eğitim fazları tamamlanınca hipnoza yatkınlık değerlendirilebilir ve klinisyen danışana self hipnozu öğretmeye hazır olur. Hazırlama süreci IV. fazdır. Başarı için hipnozu öğretmeyi mevcut problemden ayrı tutmak gerekir. Örneğin, başağrısı olan kişiye, temel hipnotik prensipler öğretilene kadar semptomun rahatlaması için hipnoz uygulanmamalıdır. Aksi takdirde klinisyen, kişinin hipnozu bir fiyasko olarak algılamasına neden olur ve başağrısı geçirilemez. Ayrıca hipnoz bir beceri olarak düşünüldüğünden, pratik ile başarı oranı artırılabilecek bir yöntemdir. Kişilere self-hipnozu sürekli uygulamaları söylenmelidir. Böylece değişen durumlara uyum sağlanıp pozitif beklentiler artarken kendi becerilerini de artıracaklardır. KONTRENDİKASYONLAR Hipnozun kullanılmaması gereken sadece birkaç durum vardır ve bu durumlarda hipnoz uygulaması sadece usta terapistlerce yapılmalıdır. Klinisyenin hipnozsuz tedavi etmeye hazır olmadığı bir problemde hipnoz kullanılmamalıdır. Kişinin problemi, klinisyenin ilgi alanının dışında ise, kişi başka bir yöne refere edilmelidir. Her klinisyen, tedavi edici olmasa da hasta ile tanışma ve tanı koyma deneyimine sahiptir ve hastayı yönlendirebilir. Literatürlerin çoğu, DSM kategorisi ile başarılı hipnotik uygulamaların yapıldığı olgu sunumlarını içerse de, pek çok klinisyen kendisine dar bir pratik alan çizmiştir ve kendi tanımladıkları konularda hipnozu daha kolay uygulanabilir bulurlar Bazı klinik sunumlar hipnotik aracılığa zayıf olarak uyar.Organik beyin sendromları böyle kategorilerden biridir. İntihara giden depresyon veya paraniod şizofren olan kişiler genel olarak hipnoz için iyi bir aday değildirler (en azından tedavinin başında). Hipnozun bastırılmış dördüncü materyali getirmesindeki sürat veya henüz frajil olan psişik yapının çözülmesi istenmeyen geri tepmelerdir. Benzer şekilde örtüyü kaldıran uygulamalarda; frajil ego yapısı, düşünce bozuklukları veya borderline psikotik bozuklukları olan kişilerle çalışırken tedbir alınmalıdır. Bu tür hastalar hipnozla dekompanze hale gelebilirler. Paronoid kişilerin saldırgan dürtülerinde hipnozu takiben kontrol edildikleri duygusuyla şiddetlenme olabilir (Frauman, Lynn & Brentar, 1993). Mahkemeye ait konular, klinisyene özel meydan okuma sorunu yaratabilir. Son tavsiyeler (Hammond, Garver, Mutter et al., 1994) mahkemeye ait hipnoz için durumunu ve federal modelleri aydınlatmaktadır. Hipnozun adli uygulamalarının öğretilmesi ve önrilmeyen ya da yol gösterici olmayan röportaj teknikleri, adli konularda profesyonel çalışma için önerilmektedir. Herhangi bir olguda hipnoz kullanımını reddetmek, örneğin; kişinin yazılı bilgi vermeyi reddettiği ya da vermediği durumlar, klinisyenin sorumluluğundadır. Hipnoz kullanımı ile mental, emosyonel veya fiziksel sağlığı zarar görme riski taşıyorsa veya tanık realist olarak sorulanları kavrayacak pozisyonda değilse klinisyen hipnoz kullanımını reddetme sorumluluğunu taşır. Toplam olarak adli rehberlik, adli bir yol ile doğru dürüst takip edilemiyorsa hipnoz kullanımı sakıncalıdır. Daha önce belirtildiği gibi, organik ağrının gelişigüzel kaldırılması komplikasyonlara yol açabilir ve hipnoza yatkınlığı fazla olan kişilere özgü bir durumdur. Böyle komplikasyonlar hipnozun sonucu değildir ancak klinisyenin hipnotik yatkınlığı değerlendirme ve hipnotik önerileri oluşturma aşamalarında başarısızlık gibi görünür. Fromm (Fraumann, Lynn & Brentar, 1993) terapi stillerini ve değerlerini araştırmış; zorlayıcı ve baskı kurucu tutumun kişide reaksiyon oluşturduğunu, hoşgörülü, saygılı ve işbirlikçi tutumun komplikasyonlara neden olmadığını gözlemiştir. Bu çalışma, hipnozun kendisinden çok ilgi çekici klinisyen karakterlerinin asıl tehlikeyi oluşturduğunu göstermektedir. Endişenin son alanı, kişinin hipnotik tekniği kötüye kullanılma potansiyelinin bulunmasıdır. Kişiye self hipnozun sadece kendi kullanımı için olduğunu öğretmek klinisyenin görevidir. Çocuklara öğrendikleri yeni becerinin sadece kendileri için olduğu, sınıf arkadaşlarına öğretmemeleri özellikle hatırlatılmalıdır. Klinisyenler arasında, bireylerin kendi hipnotik becerilerini diğerleriyle birlikte kötüye kullandıklarına dair öyküler anlatılır. Bu önlemlerin çoğu yine, hipnoza özel tehlikeler nedeniyle değil, hipnoza yüksek yatkınlığı olanlarda riskleri nedeniyle alınmalıdır. Sonuç analizinde, hipnozun uygulanıp uygulanmaması ve hipnoz nosyonunun ne zaman tanımlanacağı klinisyenin kendi karar ve tecrübesine bağlıdır. Eğer kişi hipnozu öğrenmede isteksiz ise, klinisyen bunu değerlendirmede son söz sahibi kişidir. Daha önceki önerilerde de altı çizildiği gibi, güven ve kontrol sorunları terapotik ilişkide iyi raporun köşetaşlarıdır ve kişinin istekleri değerlendirilmelidir. SONUÇ Özet olarak hipnoz için hasta seçimi, hem kişi hem klinisyenin terapotik tabloya farklı değişkenler getirdikleri ilişkili bir süreçtir. Kişinin hipnotik yanıtlılığı, bireysel farklılıklar ve kişinin taşıdığı pozitif beklentiler veya kişiyle beraber saptanacaklar; değerlendirme ve hasta hazırlanmasındaki önemli değişkenlerdir. Hipnoza özgü bilinen tehlike yoktur. Ancak terapist ve kişi karakterleri arasında ve oluşturdukları ilişki içinde negatif etkilere katkıda bulunan faktörler bulunur. Kişinin değerlendirilmesi ve hazırlanmasında 4 faz vardır. İlki değerlendirme fazıdır, ikincisi eğitim, üçüncüsü hipnoza yatkınlığın değerlendirilmesi ve dördüncüsü self hipnozun öğretilmesidir. Bu bölüm, hipnozun çeşitli ortamlarda kullanılabilecek değişken bir teknik olduğunu vurgulamaktadır. Ayrı bir tanıtım ve eğitim ile hipnoz ve hipnotik fenomen hakkında klinisyenler, hipnotik tekniği kendi bireysel alanlarında kullandıklarında daha başarılı deneyimler göstermekte gibidir. Takip eden bölüm, hipnozun çeşitli kullanımlarındaki detayları açıklamaktadır. KAYNAKLAR American Society of Clinical Hypnosis (ASCH) (1973). A Syllabus on Hypnosis and a Handbook of Therapeutic Suggestions. Chicago: ASCH-ERF. Braun, B. (1986). Treatment of Multiple Personality Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press. Brown, D. & Fromm, E. (1987). Hypnosis and Behavioural Medicine. Hillsdale, NJ: Lawrnce Erlbaum. Burgess, A. & Grant, C. (1988). Children Traumatised in Sex Rings. Washington, DC: National Center for Missing and Exploited Children. Coe, W. (1993). Expectations and hypnotherapy. In J. W. Rhue, S. J. Lynn & I. Kirsch (Eds), Handbook of Clinical Hypnosis (pp. 73-93). Washington, DC: American Psychological Association. Crasilneck, H. & Hall, J. (1975). Clinical Hypnosis: Principles and Applications. New York: Grune & Stratton. Davis, M., McKay, M. & Eselman, E. (1980). The Relaxation and Stress Reduction Handbook. CA: New Harbinger Publications. Eth, S. & Pynoos, R. (1984). Posttraumatic Stress Disorder in Children. Washington, DC: American Psychiatric Press. Fraumann, D., Lynn, S. & Brentar, J. (1993). Prevention and therapeutic management of ‘negative effects’ in hypnotherapy. In J. W. Rhue, S.J. Lynn & I. Kirsch (Eds), Handbook of Clinical Hypnosis. Washington, DC: American Psychological Association. Fromm, E. (1980). Values in hypnotherapy. Psychotherapy: Theory, Res. Pract., 17, 425-430. Hammond, D. C. (Ed.) (1990). Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. New York: W. W. Norton. Hammond, D. C. & Elkins, G. (1994). Standarts of Training in Clinical Hypnosis. Des Plaines, IL: American Society of Clinical Hypnosis Press. Hammond, D. C., Garver, R., Mutter, C. et al. (1994). Clinical Hypnosis and Memory: Guidelines for Clinicians and for Forensic Hypnosis. Des Plains, IL: American Society of Clinical Hypnosis Press. Hartland, J. (1966). Medical and Dental Hypnosis, 2nd edn. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Hilgard, E. (1968). The Experience of Hypnosis. New York: Harcourt, Brace & World. Hilgard, E. (1986). Divided Consciousness: Multiple Controls in Human Thought and Action. New York: Wiley. Kroger, W. (1977). Clinical and Experimental Hypnosis. Philadelphia: J. B. Lippincott. LeBaron, S. & Hilgard, J. R. (1984). Hypnotherapy of Pain in Children with Cancer. Los Altos, CA: William Kaufmann. Linden, J. (1995). Whwn mind-body integrity is tramatised by problems with physical health: The women’s response. In G. D. Burrows, & R. O. Stanley (Eds), Contemporary International Hypnosis. New York: Wiley. Malmo, C. (1995). Drawings in MPD and therapy of childhood trauma. Hypnos, 23(2), 60-72. Marcum, J. (1994). Jackhammering the concrete-or working in the buckle of the Bible Belt. Paper presented at the 36th Annual Scientific Meeting of the American Society of Clinical Hypnosis, San Diego, CA. Miller, J. B. (1986). Toward a New Psychology of Women. Boston: Beacon Press. Murray-Jobsis, J. (1993). The borderline patient and the psychotic patient. In J. W. Rhue, S. J. Lynn & I. Kirsch (Eds), Handbook of Clinical Hypnosis. Washington, DC: American Psychological Association. Northrup, C. (1998). Women’s Bosies, Women’s Wisdom. New York: Bantam Books. Olness, K. & Libbey, P. (1987). Unrecognised biolgic bases of behavioural symptoms in patients referred for hypnotherapy. Am. J. Clin. Hypn., 3, 1-8. Scheflin, A. & Shapiro, J. (1989). Trance on Trial. New York: Guilford Press. Spiegel, D. (1986). Dissociation, double binds, and posttraumatic stress in multiple personality disorder. In B. Braun. (Ed.), Treatment of Multiple Personality disorder (pp. 61-78). Washington, DC: American Psychiatric Press. Surrey, J. (1984). The ‘self-in-relation’: A Theory of Women’s Development. Work in Progress 84:02. Wellsley, MA: Stone Center Working Papers Series. Rhue, J. W., Lynn, S. J. & Kirsch, I. (1993). Handbook of Clinical Hypnosis. Washington, DC: American Psychological Association. Rossi, E. & Cheek, D. (1988). Mind-Body Therapy. New York: W. W. Norton. Van der Kolk, B (1987). Psychological Trauma. Washington, DC: American Psychiatric Press. Van der Kolk, B., McFarlane, A. & Weisaeth, L. (Eds) (1996). Traumatic Stress. New York: Guilford Press. Weil, A. (1995). Spontaneous Healing. New York: Fawcett Columbine. Wicks, G. (1995). Hypnosis in a general pediatric hospital setting. Hypnos, 22(2), 106-111. Yehuda, R. & McFarlane, A. (1995). Conflicyt between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basi. Am. J. Psychiat., 152, 1702-1713.
Son iki dekadı aşkın süredir hipnoz alanındaki ilerlemeler, hipnotik araştırma ve uygulamaların pek çok alanında görülmektedir. Bu zaman sürecinde klinisyenler ve araştırmacılar, hipnoz olarak adlandırdığımız bu kullanışlı fenomeni tanımlamanın zorluğunu paylaşıp değerini bilirken, eş zamanlı olarak medikal ve psikoterapötik geniş uygulamalarla yararlarını araştırmaktadır. Hipnozun nasıl tanımlanacağı hakkında tartışma devam ederken pek çok alanda kullanımı da tartışılmaktadır.