Yaygın Anksiyete Bozukluğu
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
DSM III ün 1980 deki 3. Baskisinda birkaç yeni tani kriteri ile tanistik. Önceden "anksiyete nevroz" olarak siniflandirilan hastalarin subgrublara bölündügünü gördük. Bu kategorilerden biri yaygin anksiyete bozuklugudur. (YAB) Bu grup diger tani kriterlerini tasimayan hastalari içine almak için residüel bir tani grubu olarak görülmüstür. DSM III R ve DSM IV de ise YAB farkli bir tani antitesi olmustur. Ve rezidüel hastalarin dolduruldugu bir tani kategorisinde olmaktan çikarilmistir. YAB' u DSM IV de asiri ve yogun aci olarak belirlenmistir. Hastada belirlenmis sikintilari, is ve sosyal hayatinda belirgin bozulmaya neden olan somatik semptomlarin varligi ile baglantili olarak yogun ve asiri üzüntü duyulmasi hali YAB olarak belirlenmistir. DSM IV, DSM III R da bulunan çocukluk döneminin yogun anksiyete bozuklugu kategorisini çikarmistir. Çocuklarin ve adölesanlarin yogun anksiyetesini içeren YAB'un tani kriterlerini degistirmistir. Epidemiyoloji YAB, yaygin bir durumdur, DSM III R in eski tani kriterleri uygulandiginda DSM IV e göre uygulama yapildiginda, DSM III'e göre daha az sayida YAB ortaya çikmaktadir. YAB'in bir yillik prevalansi %3-8 arasindadir. YAB, muhtemelen mental hastaliklar arasinda en sik komorbidite gösteren bir bozukluktur. Bu durum özellikle diger anksiyete bozukluklari için söz konusudur. YAB olan hastalarin belki de %50sin de diger bir mental bozukluk vardir. Kadinlarin erkeklere orani ikiye birdir. Ancak bu oran tedaviye basvuranlar arasinda bire birdir. Hastaligin baslangiç yasini spesialize etmek zordur. Hastalarinin çogunun hikayesinin de hatirlamayacaklari kadar uzun bir süreden beri anksiyete içerisinde olduklarini rapor etmislerdir. Hastalar, hekime genellikle yirmili yaslarda basvururlar. Klinisyene basvurma hayatin herhangi bir yasinda da olabilmektedir. Hastalarin ancak üçte biri psikiyatrik bir tedavi almis görünmektedir. Hastalarin çogu pratisyen hekime, intörne, kardiologa, gögüs hastaliklari uzmanina veya gastroentrologa gitmistir.Bu duruma hastaligin somatik konponentlerinin bulunmasi rol oynuyor gözükmektedir. Etyoloji Çogu mental bozukluklarda oldugu gibi, YAB'un sebebi de bilinmemektedir. Son zamanlarda bilinenler, YAB muhtemelen hastalarin heterojen bir grubunu etkilemektedir. Çünkü anksiyetenin belirli bir derecesi normal ve uygun gözükmektedir. Bu nedenle normal anksiyetenin patolojik olandan ayrilmasi, biyolojik nedensel faktörlerin, psikososyal faktörlerden ayrilmasi zordur. Muhtemelen biyolojik ve psikososyal faktörler birlikte rol oynamaktadir. Biyolojik Faktörler Benzodiazepinlerin ve buspiron gibi azapironlarin terapotik etkinligi, biyolojik arastirmalari GABA ve seratonin nörotransmiter sistemleri üzerine odaklanmistir. Benzodiazepinlerin (benzodiazepin reseptör agonisti) anksiyeteyi düzelttigi bilinmektedir. Bunlarin tersi yani flumazenil (Mazicon) (bir benzodiazepin reseptör agonistidir) ve b-karbolinler (benzodiazepin reseptör reverse agonistidir) örnekleri verilir. Bunlar anksiyeteyi arttiran madelerdir. Inandirici verilerin olmamasina ragmen benzodiazepin reseptörlerinin YAB'u olan hastalarda anormal oldugu düsünülmektedir.Bazi arastiricilar oksipital lob üzerine odaklanmislardir. Bu bölge beyinde benzodiazepin reseptörlerinin en yogun bulundugu bölgedir. Diger beyin bölgeleri olarak iddia edilen bazal ganglia, limbik sistem ve frontal korteks YAB'un gelisiminde rol alan yerler olarak ileri sürülmektedir. Çünkü buspiron,bir 5-HIAA reseptör agonistidir. Birkaç arastirma grubu YAB da anormal olan seratonerjik sistemin regülasyonu üzerine hipotezlerini odaklamislardir. YAB'daki arastirma konularini olusturan diger transmiter sistemleri, NE, glutamat ve kolosistokinin nörotransmiter sistemleridir. Bazi deliller göstermektedir ki YAB'lugu olan hastalarda adrenerjik reseptörlerinin hassasiyet düsüklügü veya azligi mevcuttur. Buna örnek olarak da clonidine (Catapires) infüsyonundan sonra büyüme hormonu bozuk salinimi verilmektedir. YAB'lugu olan hastalarin BGÇ sinirli sayida bulunmustur. PET le ilgili bir çalismada normallere göre YAB'lu olanlarda onlarin beyaz cevher ve bazal ganglionlarinda düsük metabolik oranlar rapor edilmistir. Birkaç genetik çalismada belirli olanla baglanti kurulmustur. Bir çalismada kadinlarda MDB ile YAB arasinda bir genetik iliskinin oldugu bildirilmistir. Diger bir çalismada ise farkli bulunmustur. Fakat YAB'da genetik komponentin nicel etkisini tayin etmek zordur. YAB'u olan hastalarin 1.derece akrabalarini %25 hastalikli bulunmustur. (Kendler ve ark. 1992a) Uyku yapisinda bu degisiklikler depressif bozukluktaki degisikliklerden farklidir. Psikososyal Faktörler YAB'in gelisimine neden olan psikososyal faktörleri irdelemeyi düsünen iki büyük okul bilissel-davranissal okul ve psikanalistik okuldur. Bilissel-davranissal okulun YAB'la ile ilgili hipotezi yanlis cevaplandirma ve tehlikeyi yanlis algilamadir. Yanlis algilama, çevredeki negatif ayrintilari seçici bir algilama ile olusturmaktadir. Bu esnada bilgi süreci distorsiyona (bozulmaya) ugramakta ve kisinin kendi kabiliyetlerini asiri bir sekilde olumsuz degerlendirdigi gözlenmektedir. Psikanalitik okulun anksiyete hipotezi ise bilinçdisi çatismalarin çözümlenmemesinden kaynaklandigi iddiasidir. Anksiyete ile ilgili bu teori ilk kez 1909 yilinda S. Freud tarafindan Küçük Hans vakasi ile ileri sürülmüstür. Bundan önce Freud, anksiyetenin temelini fizyolojik bir temele oturtuyordu. Anksiyetenin hiyerarsik yapisi, çesitli gelisim dönemleri ile ilintilidir. En ilkel seviyedeki anksiyete yok olma korkusuna kapilma veya baska biri ile birlesme duygusuyla baglantili olabilir. Gelismenin daha matür seviyesindeki anksiyete ise, sevilen objeden ayrilma duygusuna dayanir. Daha matür seviyedeki anksiyete ise, önemli objeden sevginin çekilmesi ile baglantilidir. Igdis edilme anksiyetesi ise, gelisimin ödipal fazi ile ilgilidir ve anksiyetenin en yüksek fazi olarak adlandirilmistir. Süperego anksiyetesi ise, birinin kendi ideal ve degerlerinin hayal kirikligina ugramasi korkusudur. Bu anksiyete türü en gelismis anksiyete türüdür. Tani DSM IV ün tani kriterleri (Tablo 14) DSM III-R'in tani kriterlerinden farkliliklar içermektedir. Su anda daha kolay kullanisli olan tani kriterlerinde diger mental hastaliklari ve normal anksiyeteyi YAB'dan ayirmak için klinisyenlere kolayliklar getirmistir. Tablo 14: 300.02 Yaygin Anksiyete Bozuklugu (ANKSiYETE NEVROZU) DSM IV' Göre Tani Kriterleri:( 300.02 Yaygin Ansiyete Bozuklugu, Çocuklugun Asiri Anksiyete Duyma Bozuklugunu da Kapsar) A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çikan, bir çok olay ya da etkinlik hakkinda (iste ya da okulda basari gibi) asiri anksiyete ve üzüntü (endiseli beklentiler) duyma. B. Kisi, üzüntüsünü kontrol etmeyi zor bulur. C. Anksiyete ve üzüntü, asagidaki 6 semptomdan üçüne (ya da daha fazlasina) eslik eder ( son 6 ay boyunca hemen her zaman en azindan bazi semptomlar bulunur). Not: Çocuklarda sadece bir maddenin bulunmasi yeterlidir. (1) huzursuzluk, asiri heyecan duyma ya da endise (2) kolay yorulma (3) düsüncelerine yogunlastirmakta zorluk çekme ya da zihnin durmus gibi olmasi (4) irritabilite (5) kasgerginligi (6) uyku bozuklugu (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku) D. Anksiyete ve üzüntü odagi bir Eksen I bozuklugunun özellikleri ile sinirli degildir, örn. anksiyete ya da üzüntü bir Panik Atagi olacagi (Panik Bozuklugunda oldugu gibi), genel bir yerde utanç duyacagi (Sosyal Fobide oldugu gibi), genel bir yerde utanç duyacagi (Sosyal Fobide oldugu gibi), hastalik bulasmis olma (Obsessif-Kompulsif Bozuklukta oldugu gibi), evden ya da yakin akrabalrindan uzak kalma (Ayrilma Anksiyetesi Bozuklugunda Oldugu gibi), kilo alma (Anoreksiya Nervozada oldugu gibi), bir çok fizik yakinmaninolmasi( Somatizasyon Bozuklugunda oldugu gibi) ya da ciddi bir hastaliginin olmasi (Hipokondriazisde oldugu gibi) ile ilgili degildir ve anksiyete ve üzüntü sadece Posttravmatik stres Bozuklugu sirasinda ortaya çikmamaktadir. E. Anksiyete, üzüntü ya da fizik yakinmalar klinik açidan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin önemli diger alanlarinda bozulmaya neden olur. F. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel tibbi bir durumun (örn. hipertroidizm) dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir ve sadece bir Duygudurum Bozuklugu, Psikotik bir Bozukluk ya da bir Yaygin Gelisimsel Bozukluk sirasinda ortaya çikmamaktadir. YAB'u ile normal anksiyete arasindaki farklilik, "yogun anksiyete" ve "kontrol zorlugu" kelimeleri üzerine vurgu yapilarak belirtilmistir. YAB'u ile diger mental bozukluklar arasindaki ayirici taniya DSM IV ilaveler yapilmis ve "D" kriterleri içerisinde ayirici tani belirtileri örneklendirilmistir. Klinik Belirtiler YAB'un primer semptomlari anksiyete, motor gerilim, otonomik hiperaktivite, ve bilissel uyaniklik ve tetikte olma hali olarak belirtilmistir. Anksiyete yogun ve hastanin hayatinin diger alanlarina müdahele eden bir yapidadir. Kas gerilimi yaygin olarak yorgunluk, halsizlik ve basagrilari seklindeki belirtilerle ortaya çikan otonomik hiperaktivite, solunumun zorlasmasi, asiri terleme hali, çarpintilar ve çesitli GIS semptomlari ile yaygin belirtiler verir. Bilissel canlilik veya uyaniklik ise, hastanin irritabilitesi ve hastanin ürküntü durumu ile belirlenmistir. En yaygin görülen haliyle YAB'luna sahip hastalar baslangiçta bazi somatik semptomlarina yardim almak amaciyla pratisyen hekime basvurmaktadirlar. Daha sonra spesifik bir semptomu nedeniyle mesela diaresi için özgül bir doktora basvurmaktadir. Bu durumda psikiyatri disi medikal bozukluga bagli özgül bir neden nadiren ortaya konabilmektedir. Ve hastalar yaklasim tarzlarina göre doktorlarini degistirmektedirler. Bazi hastalar YAB'u tanimini kabul ederek tedaviye uyum gösterirken, digerleri bu taniyi kabul etmeyip problemlerini çözmek için yeni tibbi konsültasyonlara basvurabilmektedir. Panik bozukluguna göre daha kronik seyreden ve daha az remisyon gösteren bir özelligi vardir. (Raskin ve ark. 1982) Yapilan bir çalismaya göre 6 aydan uzun süren YAB'nda komorbid bir hastalik olarak depresyon bozuklugu olusma ihtimali oldukça yüksektir. (Breslau ve Davis 1985) Kisilik Özellikleri: Yaygin anksiyete bozuklugunda belirgin bir kisilik bozuklugu yokdur. Ancak yapilan bir çalismada hastalarin üçte birinin bagimli kisilik bozukluguna sahip olduklari bulunmustur. (Noyes ve ark. 1987) Ayirici Tani YAB'un ayirici tanisinda anksiyeteye neden olan tüm tibbi nedenler bulunmaktadir. Tibbi çalisma standart biokimyasal kan testleri, EKG ve fonksiyon testlerini içermektedir. Klinisyen kafein intoksikasyonunu, stimule ilaçlarin kullanimini, alkol çekilmesini düsünmelidir. Klinik Seyir ve Prognoz YAB'un olan hastalarda komorbid mental hastaliklarin yüksek insidansi nedeniyle bozuklugun prognozu ve klinik seyrini belirlemek zordur. YAB'in baslangici ile iliskili bazi yasam olaylari ile ilgili bazi veriler mevcuttur. Ciddi negatif yasam olaylarinin meydana gelmesi gelisecek olan hastaligin olasiligini oldukça arttirmaktadir. Verilen bilgilere göre, YAB hayat boyu sürebilecek kronik bir durumdur. Hastalarin %25 den çogu sonunda PB'a yakalanir. Hastalarin büyük bir yüzdesi de ilave olarak depresif bozukluga sahip olur. Tedavi YAB'u hastalarinin en etkin tedavisi, muhtemelen psikoterapi, farmakoterapi ve destekleyici yaklasimlarin birlikte kullanildigi kombine terapilerdir. Tedaviye karismis olan klinisyenin zamaninin büyük bir kismini alir. Bu ister bir psikiyatrist, ister bir aile doktoru, isterse de diger bir özgül hekim olsun farketmez. YAB da büyük psikoterapik yaklasimlar bilissel, davranissal, destekleyici ve içgörü yönelimli terapilerdir. Veriler bu yaklasimlarinda sinirli yararliliklar gösterdigini göstermistir. En basarili çalismalar bilissel davranissal yöntemlerle yapilanlardir. Bu çalismalarin yakin süreli ve uzun süreli bir takim yararlari mevcut gibi gözükmektedir. Bilissel yaklasimlar direkt olarak hastalarin gelistirdigi bilissel çarpitmalar üzerine odaklanirken davranissal yaklasimlar direkt olarak somatik semptomlar üzerine egilmektedir. Davranissal terapilerde kullanilan major teknikler relaksasyon ve biofeedback tir. Bazi ilk verilere göre Bilissel davranissal yaklasimlarin birlikte uygulanmalari yalniz baslarina uygulanmalarindan daha yararli sonuçlar vermektedir. Destekleyici tedaviler, hastanin güven ve rahatini temin eder, uzun süreli etkileri açisindan süphelerini azaltmak ve ona genel bir destek vermeyi amaçlamaktadir. Içgörü yönelimli psikoterapi bilinç disi çatismalari açiga çikarmayi ve ego gelisimini desteklemeyi amaçlar. Içgörü yönelimli psikoterapilerin yararliligi nesredilen vaka örnekleri ile sinirlidir. Ancak konu ile ilgili kontrollü çalismalar yapilmamistir. Hastalarin çogu, kendi problemleri ile içtenlikle ve samimi bir sekilde ilgilenen herhangi bir hekimle konuyu tartistigindan anksiyetesinin belirgin oranda azaldigini yasamislardir. Eger klinisyen hastayi anksiyeteyi veya zora sokacak dis etkenleri veya anksiyeteyi provoke eden durumlari tesbit ederse, bunlari ortadan kaldirmaya yönelik tedbirler almalidir. Gerekirse aile bireylerinin bu konuda yardimina basvurulmalidir. Semptomlar ortadan kaldirildiginda artik hasta günlük çalismalarina çevre ile iletisime ve eski performansina kavusmaktadir. Bu da hastanin kendi kendine tedavisinde yeni ödüller ve yeni hazlar yasayisina neden olarak pozitif bir etki yaratir. Psikanalitik yaklasimda anksiyete bilinç disinda servis disi birakilmis isteklerin zorlanmasinin bir sinyali olarak kabul edilebilen belirli vakalar vardir. Anksiyete, normal, adaptif uyumsuz çok yogun ilimli çevre sartlarina bagli olarak ortaya çikabilir. Anksiyete, yasam siklüsü içerisindeki seyrimizde bazi durumlarda karsimiza çikar. Anksiyetelerinin kaynagini psikolojik olarak anlamaya yönelik gayretler motivasyonlar ve dikkatli olan hastalar için psikoterapi seçilmis bir tedavi olabilir. Psikodinamik terapi etkin bir tedavi ile anksiyetenin artirabileceginin tahmini içeren bir yol izlemektedir. Dinamik yaklasimin amaci hastanin anksiyeteye olan toleransini artirmaktadir. Bu durum anksiyeteyi bosaltma imkani olmadan anksiyeteye tahammül etme kapasitesini artirmayi içerir. Hastanin anksiyetesini elimine etmeyi amaçlamaz. Ampirik çalismalar göstermistir ki, basarili psikoterapik tedavi alan hastalarin çogu, alkol kullanim bozukluguna düserek hayatlarini devam ettirmektedirler. Bazi ikiz çalismalarda monozigot ikizlerde %50 olan konkordans, dizigot ikizler de %15 civarindadir. EEG anormallikleri açisindan bakildiginda alfa ritmi ve uyarilmis potansiyellerin bulundugu bildirilmistir. Uyku EEG çalismalarinda uykunun devaminin bozuldugu ile ilgili raporlar verilmistir. Azalmis delta uykusu, azalmis stage 1 uykusu ve REM uykusunun azaldigi tesbit edilmistir. Tedavi bittikten sonra da anksiyete duygusu veya tecrübelerinin devam ettigini bildirmislerdir. Bu çerçevede hastalarin ego dayanikliliklarinin artirilmasi, anksiyete semptomunun içten gelen arzu ve isteklerin bir sinyali olarak kabul etmesi ve bu konuda bir içgörü kazanarak anlamaya çalismalarini saglamaktadir. YAB'daki hastanin psikodinamik yaklasimin da hastanin korkusunun anlasilmasina çalisilir. Farmakoterapi YAB'u olan hastalara bir anksiyolitik verme karari genellikle ilk vizitte verilmis olmalidir. Çünkü hastaligin uzun devam eden bir seyri mevcuttur. Tedavi plani dikkatli bir sekilde düsünülmelidir. YAB da verilen ve üzerinde tartisilmis olan iki büyük ilaç buspiron ve benzodiazepinlerdir. Diger ilaçlar imipramine (Tofranil) gibi trisiklikler, antihistaminikler ve b-adrenerjik antagonistlerdir. Mesela propronolol (Dideral) gibi. YAB'daki ilaç tedavi bazen 6-12 ay süreyle kullanilirken, bazen daha uzun sürelere hatta hayat boyu kullanmaya kadar uzayabilir. Tedaviye girdikten sonraki ilk bir ay içerisinde relaps orani yaklasik %25 dir. Bir yil sonra hastalarin yaklasik %60-80 i relaps gösterir. Bazi hastalar benzodiazepin bagimlisi olabilir. Benzodiazepinler veya buspironun her ikisine birden terapotik etki üzerine gelisen bir tolerans yoktur. Benzodiazepinler Benzodiazepinler, YAB'u tedavisinde seçilen ilaçlardir. Hastalikta benzodiazepinler ihtiyaç oraninda kullanilir. Hastalar belirli anksiyete hissettikleri zaman ilaçlarini sürekli bir sekilde alirlar. Alternatif bir yaklasim ise, hastanin ilaçlarini belirli periyotlar içinde vermektir. YAB da benzodiazepin kullanilirken ciddi bir takim problemler olusabilmektedir. Bütün hastalarin yaklasik %25-30 da cevap yetersizligi, tolerans ve bagimlilik gibi sorunlar olusabilmektedir. Bazi hastalar ilaç kullanirken ilacin sedasyon etkisine bagli refleksleri gecikir ve dolayisi ile makine veya otomobil kullanilirken kaza yapma riskleri vardir. Benzodiazepinlerle tedaviye baslanmasina karar verilirken konu tartisilmali ve gözönünde bulundurulmalidir. Hastanin teshisi, spesifik hedef semptomlari ve tedavinin süresi gibi konular belirlenmis olmali ve bu bilgiler hasta ile paylasilmis olmalidir. Çogu anksiyete durumlari, iki-alti haftalik tedaviden sonra ortadan kalkar. Daha sonra 1-22 hafta içerisinde ilaç azaltilarak kesilir. Benzodiazepinlerle tedavide yapilan en çok yaygin klinik hata tedavinin pasif ve belirsiz bir sekilde devamina karar vermektir. Anksiyetenin tedavisi için, ilaç terapotik etkisinin en küçük düzeydeki bir ilaç ile baslanmali ve terapotik yanita ulasana kadar dozaj artirilmalidir. Orta etkili (yarilanma ömrü 8-15 saat olur) benzodiazepinlerin kullanilmasi ile, uzun etkili benzodiazepinlerin kullanilmasi ile ortaya çikabilecek bir takim istenmeyen etkilerin önüne geçilebilir. Bölünmüs dozlarin verilmesi yüksek plazma seviyeleri ile ortaya çikabilecek yan etki gelisimini önleyebilir. Benzodiazepinlerle tedavide elde edilen etkiler basit anksiyete etkisinin ötesinde de bir takim özellikler tasir. Mesela, ilaçlar hastanin hayatta olup bitenler hakkinda pozitif bir isik perspektifinden belirli bir oranda disinhibisyona ugratirlar. Bu durum alkol alindiktan sonra ortaya çikan belirtilere benzemektedir. YAB'da alprazolam somatik belirtilere iyi gelirken, imipramin psisik semptomlara iyi gelmektedir. (Hoehn-Saric ve ark. 1988) Klordiazopoksid 4 haftalik bir süre için etkili olurken imipramin gibi bir trisiklik çok daha uzun süreli etkili olabilmektedir. (Kahn ve ark. 1986) Buspirone YAB da hastalarin %60-80 de çok daha etkin bulunan ilaç, buspirondur. Buspiron'la ilgili verilere göre, YAB'unun bilissel semptomlarina somatik semptomlarindan daha iyi etki etmektedir. Buspironla tedaviye yanit vermeyen hastalarin, benzodiazepinlere cevap vermesi bunun bir delilini olusturmaktadir. (Schweizer ve ark. 1986) Benzodiazepinlerle buspiron ayni tedavi etkisine sahiptir. (Rickels ve ark. 1988) Buspironun avantaji daha az yan etkiye sahip olmasi ve bagimlilik riski olusturmamasidir. Dezavantaji ise çok küçük dozlardan tedaviye baslanmasi gerektiginden tedaviye uyumu bozabilmektedir. (Rickels ve ark. 1988) Yarar-zarar etkisi gözönüne alindiginda YAB da ilk kullanilacak ilaç buspiron olmalidir. Benzodiazepinler erken yanit verirken, buspironun geç yanit vermesi dezavantajdir. Buspironun, benzodiazepinlerle birlikte kullanilmasi efektif tedaviye neden olmaz. Diger ilaçlar: YAB da kullanilan benzodiazepinler veya buspirone yararli sonuçlar vermiyorsa, bir trisiklik ilaç veya b- adrenerjik antagonisti üzerinde düsünülebilir. Trisiklik bir ilaç, anksiyetenin tedavisinde yararli olabilir. b-adrenerjik antagonist ilaçlar, anksiyetenin periferik semptomlari üzerine etkili olabilir. (çarpinti ve tremor gibi) Klonidin kullanilan diger bir ilaçtir. Baslangiçta hastalarin cevabi iyi oldugu halde, daha sonra bu cevap düsmektedir. (Liebowitz ve arkb 1981., Uhde ve ark. 1989) PB ve YAB'un birlikte oldugu hastalarda klonidin yararli olabilir. (Hoehn-Saric ve ark. 1981) Diger bir alternatif kullanim yolu ilaçlarin kombine edilmesidir. Benzodiazepine ve buspiran birlikte veya bunlardan biri trisiklik ilaçlarla veya b-adrenerjik antagonistlerle kombine
DSM III ün 1980 deki 3. Baskisinda birkaç yeni tani kriteri ile tanistik. Önceden "anksiyete nevroz" olarak siniflandirilan hastalarin subgrublara bölündügünü gördük. Bu kategorilerden biri yaygin anksiyete bozuklugudur. (YAB) Bu grup diger tani kriterlerini tasimayan hastalari içine almak için residüel bir tani grubu olarak görülmüstür. DSM III R ve DSM IV de ise YAB farkli bir tani antitesi olmustur. Ve rezidüel hastalarin dolduruldugu bir tani kategorisinde olmaktan çikarilmistir.